Suplementy

CO MÓWIĄ DOWODY

Selen wszedł do badań nad profilaktyką nowotworów na fali wyników obserwacyjnych i jednego badania z lat 90., w którym zmniejszenie zapadalności na raka było wynikiem drugorzędowym, a nie głównym punktem końcowym ^[1]. Sprawdzian przyszedł z badania SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial): 35 533 zdrowych mężczyzn przydzielono losowo do selenu, witaminy E, obu preparatów albo placebo ^[2]. Zapobiegania rakiem prostaty nie stwierdzono ^[2]. Co więcej, w ramieniu z samą witaminą E odnotowano ISTOTNY WZROST ryzyka raka prostaty — 620 zachorowań wobec 529 w grupie placebo (HR 1,17; 99% CI 1,004–1,36; p = 0,008), czyli 1,6 dodatkowego zachorowania na 1000 osobolat (JAMA 2011) ^[2].

Analiza zagnieżdżona w tym samym badaniu (Journal of the National Cancer Institute 2014; 1739 przypadków raka prostaty, w tym 489 zaawansowanych, wobec 3117 mężczyzn z grupy porównawczej) pokazała, że skutek suplementacji ZALEŻY OD WYJŚCIOWEGO STANU ODŻYWIENIA SELENEM: u mężczyzn z wysokim stężeniem wyjściowym selen zwiększał ryzyko raka wysokiego stopnia o 91% (p = 0,007), a u mężczyzn z niskim stężeniem selenu witamina E zwiększała ryzyko ogólne o 63% (p = 0,02) i ryzyko raka wysokiego stopnia o 111% (p = 0,008) ^[3]. Wniosek autorów jest sformułowany wprost: mężczyźni powinni unikać przyjmowania selenu lub witaminy E w dawkach przekraczających zalecane dzienne spożycie ^[3].

Przegląd Cochrane z 2018 roku (PMID 29376219) zebrał całość danych z badań z losowym przydziałem: brak wpływu na zapadalność na nowotwory ogółem (RR 1,01; 95% CI 0,93–1,10; 3 badania, 19 475 uczestników) i brak wpływu na umieralność z powodu nowotworów (RR 1,02; 95% CI 0,80–1,30; 1 badanie, 17 444 uczestników) ^[1]. Brak efektu dotyczył także nowotworów poszczególnych narządów: jelita grubego, płuca, piersi, pęcherza moczowego i prostaty ^[1]. Autorzy odnotowali natomiast sygnały o szkodliwości: zwiększone ryzyko czerniaka w badaniach o niskim ryzyku błędu systematycznego, zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2, a także częstsze wypadanie włosów i zapalenie skóry ^[1].

SIŁA DOWODÓW

Wysoka — i to jest tu rzecz najważniejsza. Nie mamy do czynienia z tematem, w którym „brakuje badań": przeciwnie, badania są duże, z losowym przydziałem i z długą obserwacją, a ich zgodny wynik brzmi: suplementacja selenu nie zmniejsza ryzyka nowotworu ^[1]. Przegląd Cochrane określa pewność tego wniosku jako wysoką ^[1]. Dalsze poszukiwanie korzyści w tym miejscu nie jest już luką w wiedzy, tylko wnioskiem, który został wyciągnięty.

DLA KOGO TEN WPIS

Dla osób, które rozważają selen w kapsułkach jako sposób zapobiegania nowotworowi lub wspomagania leczenia, oraz dla osób po rozpoznaniu, które trafiają na doniesienia o „przeciwnowotworowym działaniu selenu". Wpis nie dotyczy niedoboru selenu rozpoznanego badaniem i leczonego przez lekarza — to sytuacja kliniczna rządząca się własnymi zasadami, o której rozstrzyga zespół leczący.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

Selen należy do przeciwutleniaczy, a przyjmowanie przeciwutleniaczy w trakcie chemioterapii i radioterapii jest przedmiotem uzasadnionej ostrożności: mechanizm działania obu tych metod opiera się między innymi na uszkodzeniu oksydacyjnym komórek nowotworowych ^[4]. Najlepsze dostępne dane pochodzą z prospektywnej obserwacji zagnieżdżonej w badaniu klinicznym SWOG S0221 (Journal of Clinical Oncology 2020, PMID 31855498; 1134 chorych na raka piersi otrzymujących chemioterapię) ^[4]. Stosowanie jakiegokolwiek suplementu przeciwutleniającego (witaminy A, C, E, karotenoidy, koenzym Q10) przed leczeniem i w jego trakcie wiązało się z liczbowo gorszymi wynikami — ryzyko nawrotu adjHR 1,41 (95% CI 0,98–2,04) i zgonu adjHR 1,40 (95% CI 0,90–2,18) — przy czym PRZEDZIAŁY UFNOŚCI OBEJMUJĄ 1,0, więc dla samych przeciwutleniaczy nie jest to wynik istotny statystycznie i nie wolno go przedstawiać jako dowodu szkody ^[4]. Istotne statystycznie w tym samym badaniu okazały się natomiast: witamina B12 (przeżycie wolne od choroby adjHR 1,83; 95% CI 1,15–2,92; przeżycie całkowite adjHR 2,04; 95% CI 1,22–3,40) oraz żelazo przyjmowane w trakcie chemioterapii (nawrót adjHR 1,79; 95% CI 1,20–2,67) ^[4]. Autorzy zalecają ostrożność wobec suplementów innych niż preparaty wielowitaminowe w trakcie chemioterapii ^[4].

Do tego dochodzi kwestia dawki samej w sobie: selen w nadmiarze jest toksyczny (selenoza — łamliwość i wypadanie włosów oraz paznokci, objawy ze strony przewodu pokarmowego i układu nerwowego), a przegląd Cochrane odnotował zwiększone ryzyko cukrzycy typu 2 w grupach otrzymujących selen ^[1]. National Cancer Institute formułuje zasadę ogólną bez wyjątków: „Tell your doctor if you're taking any dietary supplements, even vitamins, no matter how safe you think they are" — powiedz lekarzowi o każdym przyjmowanym suplemencie, także o witaminach, niezależnie od tego, jak bezpieczne ci się wydają ^[5].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY

Nie podajemy dawek ani progów stężenia selenu we krwi, bo byłoby to zalecenie dla konkretnej osoby, a cancer3.ai jest portalem informacyjnym, nie poradnią. Nie opisujemy też selenu podawanego dożylnie w warunkach szpitalnych ani postępowania w rozpoznanym niedoborze — to decyzje zespołu leczącego. Opisujemy wyłącznie to, co wiadomo o suplementacji selenu w kontekście ryzyka nowotworu i przebiegu leczenia onkologicznego.

Źródła

1. Vinceti M et al. — Selenium for preventing cancer, Cochrane Database of Systematic Reviews 2018: europepmc.org ↗
2. Klein EA et al. — Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT), JAMA 2011: europepmc.org ↗
3. Kristal AR et al. — Baseline selenium status and effects of selenium and vitamin E supplementation on prostate cancer risk, Journal of the National Cancer Institute 2014: europepmc.org ↗
4. Ambrosone CB et al. — Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221), Journal of Clinical Oncology 2020: europepmc.org ↗
5. National Cancer Institute — Complementary and Alternative Medicine (CAM), cancer.gov 2024: cancer.gov ↗

CO MÓWIĄ DOWODY

Punktem wyjścia jest różnica farmakologiczna, o której rzadko się mówi, a która tłumaczy cały spór. Przy przyjmowaniu doustnym stężenie witaminy C w osoczu jest ściśle kontrolowane przez wchłanianie i wydalanie nerkowe i nie przekracza około 300 µM ^[1]. Podanie dożylne omija tę kontrolę i pozwala osiągnąć stężenia rzędu 20 mM, czyli kilkadziesiąt razy wyższe (NCI PDQ) ^[1]. Oznacza to dwie rzeczy naraz: po pierwsze, badania nad witaminą C doustną i dożylną dotyczą w praktyce dwóch różnych interwencji i nie wolno przenosić wniosków między nimi; po drugie, sam fakt osiągnięcia wysokiego stężenia nie jest jeszcze dowodem korzyści klinicznej — jest dowodem, że lek dotarł.

Dowody kliniczne są skromne i wczesne. NCI wymienia badania fazy I u chorych na raka trzustki (14 uczestników w skojarzeniu z gemcytabiną i erlotynibem; 9 uczestników w chorobie w stadium IV), badanie fazy I/IIA u 27 chorych na raka jajnika w stadium III/IV oraz nowsze badania fazy II u 47 chorych na opornego na kastrację raka prostaty i u 34 chorych na raka trzustki w stadium IV ^[1]. To badania małe, w większości jednoramienne, zaprojektowane po to, by ocenić bezpieczeństwo i wykonalność, a nie skuteczność ^[1]. Podawana w jednym z nich mediana przeżycia całkowitego 12 miesięcy w raku trzustki nie ma znaczenia bez grupy porównawczej — chorzy kwalifikowani do badań wczesnych fazy są zwykle w lepszym stanie ogólnym niż przeciętny pacjent z tym rozpoznaniem ^[1].

Obraz wyników jest mieszany i tak trzeba go przedstawiać: część badań opisuje mniej działań niepożądanych chemioterapii i lepszą jakość życia, inne nie wykazują żadnego działania przeciwnowotworowego ^[1][2]. Wyniki z hodowli komórkowych i modeli zwierzęcych są znacznie bardziej obiecujące niż wyniki u ludzi — a to jest w onkologii regułą, nie wyjątkiem, i sama w sobie nie stanowi argumentu za stosowaniem ^[1].

SIŁA DOWODÓW

Niska. Nie dysponujemy ani jednym dużym badaniem z losowym przydziałem, które odpowiedziałoby na pytanie, czy dożylna witamina C przedłuża życie lub opóźnia progresję choroby nowotworowej ^[1]. Brak dowodu skuteczności nie jest tym samym co dowód nieskuteczności — ale też nie jest podstawą do płacenia za terapię przedstawianą jako leczenie przyczynowe. Status regulacyjny jest jednoznaczny: FDA nie zatwierdziła dożylnej witaminy C jako leczenia raka ^[1][2].

DLA KOGO TEN WPIS

Dla osób, którym zaproponowano — najczęściej odpłatnie, poza publicznym systemem — wlewy z witaminy C jako element leczenia nowotworu, oraz dla ich bliskich. Wpis nie dotyczy witaminy C w normalnej diecie ani leczenia rozpoznanego niedoboru (szkorbutu), które są zupełnie osobnymi sprawami.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

Szpiczak plazmocytowy i bortezomib — to najlepiej udokumentowany sygnał szkody. Witamina C wiąże bortezomib i osłabia jego działanie: w badaniach przedklinicznych skojarzenie bortezomibu z doustną witaminą C dawało większą objętość guza niż sam bortezomib (NCI PDQ) ^[1]. Osoby leczone bortezomibem powinny omówić z lekarzem każdą suplementację witaminy C.

Szersza ostrożność dotyczy wszystkich przeciwutleniaczy przyjmowanych w trakcie chemioterapii i radioterapii, których mechanizm opiera się częściowo na uszkodzeniu oksydacyjnym komórek nowotworowych. Najlepsze dane pochodzą z obserwacji zagnieżdżonej w badaniu SWOG S0221 (JCO 2020; 1134 chore na raka piersi): stosowanie suplementów przeciwutleniających przed chemioterapią i w jej trakcie wiązało się z liczbowo gorszymi wynikami (nawrót adjHR 1,41; 95% CI 0,98–2,04), ale przedział ufności obejmuje 1,0, więc NIE jest to wynik istotny statystycznie i nie wolno go przedstawiać jako dowodu szkody ^[3]. Istotne statystycznie w tym samym badaniu były witamina B12 i żelazo, a nie przeciwutleniacze ^[3].

PRZECIWWSKAZANIA — TU NIE MA MIEJSCA NA NIEDOPOWIEDZENIA

NCI wymienia je wprost ^[1][2]. Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD): duże dawki witaminy C mogą wywołać hemolizę, czyli rozpad krwinek czerwonych — osoby z tym wrodzonym zaburzeniem nie powinny ich otrzymywać ^[1][2]. Choroby nerek: po leczeniu dożylną witaminą C opisywano przypadki niewydolności nerek ^[2]. Skłonność do kamicy nerkowej: osoby zagrożone kamicą nie powinny być leczone dożylną witaminą C ^[2]. Hemochromatoza i inne stany przeładowania żelazem: witamina C zwiększa wchłanianie żelaza ^[2]. Poza tymi sytuacjami wlewy były w badaniach klinicznych na ogół dobrze tolerowane, a zgłaszane działania niepożądane były łagodne (zwiększone oddawanie moczu, pragnienie, nudności, wymioty, dreszcze) ^[1][2].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY

Nie podajemy dawek, schematów wlewów ani progów stężeń — to byłoby zalecenie dla konkretnej osoby, a cancer3.ai jest portalem informacyjnym, nie poradnią. Nie rozstrzygamy też, czy w indywidualnym przypadku wlew jest dopuszczalny obok leczenia standardowego; o tym decyduje zespół leczący, który zna rozpoznanie, wydolność nerek i pełną listę przyjmowanych leków. Piszemy o jednym: jak mocne są dowody i gdzie leżą znane granice bezpieczeństwa.

Źródła

1. National Cancer Institute — Intravenous Vitamin C (PDQ®), Health Professional Version 2025: cancer.gov ↗
2. National Cancer Institute — Intravenous Vitamin C (PDQ®), Patient Version 2024: cancer.gov ↗
3. Ambrosone CB et al. — Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221), Journal of Clinical Oncology 2020: europepmc.org ↗

CO MÓWIĄ DOWODY

Punkt wyjścia jest mocny i nie budzi sporu: bakterie jelitowe współkształtują odpowiedź na blokadę punktów kontrolnych immunologicznych ^[1][3]. Spór zaczyna się przy pytaniu praktycznym — czy da się tę zależność wykorzystać, łykając kapsułkę.

Najważniejsza praca kliniczna w tej sprawie ukazała się w Science w 2021 roku (Spencer i wsp., PMID 34941392) ^[1]. Oceniono w niej profil mikrobioty kałowej, sposób odżywiania i stosowanie dostępnych bez recepty preparatów probiotycznych u chorych na czerniaka leczonych immunoterapią, równolegle prowadząc badania przedkliniczne ^[1]. Autorzy podają: „Higher dietary fiber was associated with significantly improved progression-free survival in 128 patients on ICB, with the most pronounced benefit observed in patients with sufficient dietary fiber intake and no probiotic use" — wyższe spożycie błonnika wiązało się z istotnie dłuższym przeżyciem wolnym od progresji u 128 chorych, a korzyść była najwyraźniejsza u osób z wystarczającą podażą błonnika i JEDNOCZEŚNIE nieprzyjmujących probiotyków ^[1]. W modelach mysich odtworzono ten obraz: dieta ubogobłonnikowa albo podanie probiotyków pogarszały odpowiedź na leczenie oparte na anty-PD-1, a w mikrośrodowisku guza stwierdzano mniej limfocytów cytotoksycznych wytwarzających interferon gamma ^[1].

Obraz nie jest jednak jednorodny i uczciwość wymaga podania drugiej strony. Przegląd z 2025 roku (Frontiers in Immunology, PMID 41472726) zbiera dane, w których określone szczepy — Bifidobacterium, Lactobacillus, Clostridium butyricum, Akkermansia muciniphila — nasilały odpowiedź na immunoterapię w modelach zwierzęcych w czerniaku, raku płuca i raku jelita grubego, a we wczesnych badaniach klinicznych oraz w kohortach retrospektywnych, zwłaszcza w raku płuca i nerki, stosowanie probiotyków wiązało się z dłuższym przeżyciem wolnym od progresji i przeżyciem całkowitym ^[2]. Ci sami autorzy stawiają jednak ograniczenie wprost: „most clinical data are observational, and the field lacks standardized probiotic formulations and dosing protocols" — większość danych klinicznych ma charakter obserwacyjny, a dziedzina nie ma ani ustandaryzowanych preparatów, ani ustalonego dawkowania ^[2].

Drugą, znacznie lepiej ugruntowaną częścią tego tematu są ANTYBIOTYKI. National Cancer Institute opisuje wynik badania europejskiego następująco: „Patients who had taken antibiotics for an infection within 2 months before or 1 month after starting immunotherapy with checkpoint inhibitors did not live as long as patients who didn't take antibiotics" — chorzy, którzy z powodu zakażenia przyjmowali antybiotyk w ciągu 2 miesięcy przed rozpoczęciem immunoterapii albo miesiąca po nim, żyli krócej niż chorzy, którzy antybiotyku nie przyjmowali ^[3]. Uwaga, która musi paść razem z tym zdaniem: to obserwacja, a nie wskazówka, by z antybiotyku zrezygnować. Zakażenie u chorego na nowotwór bywa stanem zagrożenia życia i o zasadności antybiotykoterapii rozstrzyga wyłącznie lekarz prowadzący.

SIŁA DOWODÓW

Niska do umiarkowanej — i rozłożona nierówno. Związek składu mikrobioty ze skutecznością immunoterapii jest dobrze udokumentowany. Twierdzenie, że przyjmowanie probiotyku poprawia wyniki leczenia, nie ma za sobą ANI JEDNEGO rozstrzygającego badania z losowym przydziałem; dostępne dane kliniczne są obserwacyjne, a więc obciążone tym, że osoby sięgające po suplementy różnią się od pozostałych pod wieloma względami naraz ^[2]. Co więcej, dwa dobre źródła wskazują przeciwne kierunki — praca w Science sygnalizuje możliwą szkodę, przegląd z 2025 roku możliwą korzyść ^[1][2]. W takiej sytuacji jedyną rzetelną odpowiedzią jest „nie wiadomo", a nie wybranie tej strony sporu, która brzmi przyjemniej.

DLA KOGO TEN WPIS

Dla chorych leczonych inhibitorami punktów kontrolnych (najczęściej w czerniaku, raku płuca i raku nerki) oraz ich bliskich, którzy trafiają na doniesienia o „mikrobiomie decydującym o skuteczności immunoterapii" i zastanawiają się, czy kupić probiotyk. Wpis nie dotyczy probiotyków stosowanych z innych wskazań pod nadzorem lekarza ani przeszczepienia mikrobioty jelitowej, które pozostaje procedurą badawczą prowadzoną wyłącznie w ramach badań klinicznych.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

Po pierwsze — możliwe osłabienie działania immunoterapii. Praca w Science wskazuje, że u chorych na czerniaka przyjmujących probiotyki korzyść z wysokiej podaży błonnika była mniej wyraźna, a modele zwierzęce pokazały wprost gorszą odpowiedź na anty-PD-1 po podaniu probiotyku ^[1]. To sygnał, nie dowód, ale sygnał idący w stronę szkody przy leczeniu, które dla wielu chorych jest jedyną skuteczną opcją.

Po drugie — ryzyko zakażenia. Szczepy probiotyczne to żywe drobnoustroje, a u osób z osłabioną odpornością opisano przypadki zakażeń krwi wywołanych właśnie tymi szczepami ^[4][5]. W serii przypadków z Emerging Infectious Diseases (2024) dotyczącej bakteriemii Clostridium butyricum po stosowaniu probiotyku odnotowano, że większość chorych miała upośledzoną odporność ^[4]. W innej serii z tego samego czasopisma (2026) spośród 5034 dzieci, które po operacji kardiochirurgicznej otrzymały probiotyk, u 6 wystąpiła bakteriemia szczepem probiotycznym; wszystkie te dzieci miały centralny dostęp żylny ^[5]. Populacja jest inna niż onkologiczna, ale mechanizm — translokacja żywych bakterii z jelita i kontaminacja cewnika — jest ten sam, a chorzy w trakcie chemioterapii łączą oba czynniki ryzyka: neutropenię i port naczyniowy. Opisano również grzybicę krwi wywołaną Saccharomyces po podaniu preparatu z S. boulardii.

Po trzecie — antybiotyki. Jak wyżej: związek z krótszym przeżyciem jest udokumentowany, ale wniosek praktyczny brzmi „poinformuj zespół leczący, że rozpoczynasz immunoterapię", a nie „unikaj antybiotyku" ^[3].

CO WYNIKA Z TEGO DLA ODŻYWIANIA

Jedyny element tego tematu, który ma za sobą dane kliniczne wskazujące korzyść, to BŁONNIK POKARMOWY z żywności, a nie preparat z apteki ^[1]. To spójne z pozycją katalogu o diecie śródziemnomorskiej i warto te dwa wpisy czytać razem.

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY

Nie podajemy szczepów, dawek ani schematów, bo nie istnieje ustandaryzowany preparat o wykazanej skuteczności, a wskazanie konkretnego byłoby zaleceniem dla konkretnej osoby ^[2]. Nie opisujemy przeszczepienia mikrobioty jelitowej poza stwierdzeniem, że jest to procedura badawcza. cancer3.ai jest portalem informacyjnym — o tym, czy przyjmować jakikolwiek suplement w trakcie leczenia onkologicznego, rozstrzyga zespół leczący.

Źródła

1. Spencer CN et al. — Dietary fiber and probiotics influence the gut microbiome and melanoma immunotherapy response, Science 2021: europepmc.org ↗
2. Jani CT et al. — Leveraging beneficial microbiome-immune interactions via probiotic use in cancer immunotherapy, Frontiers in Immunology 2025: europepmc.org ↗
3. National Cancer Institute — Gut Bacteria Influence Effectiveness of a Type of Immunotherapy, Cancer Currents Blog 2018: cancer.gov ↗
4. Sada RM et al. — Clostridium butyricum Bacteremia Associated with Probiotic Use, Japan, Emerging Infectious Diseases 2024: europepmc.org ↗
5. Wang X et al. — Case Series of Bacteremia Associated with Probiotic Use in Children after Cardiac Surgery, China, Emerging Infectious Diseases 2026: europepmc.org ↗

CO MÓWIĄ DOWODY

Beta-karoten należy do nielicznych suplementów, przy których dysponujemy dużymi badaniami z losowym przydziałem, a nie samą obserwacją — i oba wypadły na niekorzyść suplementacji ^[1][2].

• ATBC (New England Journal of Medicine 1994): 29 133 palących mężczyzn w wieku 50-69 lat z południowo-zachodniej Finlandii, beta-karoten 20 mg dziennie, obserwacja 5-8 lat ^[1]. Wśród 876 nowych zachorowań na raka płuca grupa otrzymująca beta-karoten miała zapadalność wyższą o 18%, a umieralność ogólną wyższą o 8% — głównie z powodu raka płuca i choroby niedokrwiennej serca ^[1].
• CARET (New England Journal of Medicine 1996): 18 314 palaczy, byłych palaczy i pracowników narażonych na azbest, beta-karoten 30 mg dziennie łącznie z retinolem 25 000 j.m ^[2]. Ryzyko względne raka płuca wyniosło 1,28 (95% CI 1,04-1,57; p=0,02), zgonu z jakiejkolwiek przyczyny 1,17 (95% CI 1,03-1,33), a zgonu z powodu raka płuca 1,46 (95% CI 1,07-2,00) ^[2]. Badanie przerwano 21 miesięcy przed planowanym zakończeniem ^[2].
• US Preventive Services Task Force (JAMA 2022): zalecenie klasy D, czyli wyraźne odradzenie stosowania beta-karotenu w profilaktyce nowotworów i chorób sercowo-naczyniowych ^[3].

Punkt wyjścia obu badań był dokładnie odwrotny: dane epidemiologiczne wiązały dietę bogatą w karotenoidy i wysokie stężenia beta-karotenu w surowicy z NIŻSZYM ryzykiem raka płuca ^[1][2]. Suplement w dawce farmakologicznej nie odtworzył tego efektu, tylko go odwrócił ^[1][2]. To najczęściej przywoływany przykład na to, że wniosek z obserwacji sposobu odżywiania nie przenosi się automatycznie na tabletkę.

KOGO TO DOTYCZY NAJBARDZIEJ

Sygnał szkody pochodzi z populacji osób palących oraz narażonych zawodowo na azbest i w tych grupach jest udokumentowany najlepiej ^[1][2]. Dla osób nigdy niepalących badań tej skali nie ma — co oznacza „nie wykazano szkody", a nie „wykazano bezpieczeństwo".

CO Z BETA-KAROTENEM Z POŻYWIENIA

Opisane wyniki dotyczą wyłącznie suplementów w dawkach wielokrotnie przewyższających spożycie z dietą. Nie są argumentem przeciwko warzywom i owocom bogatym w karotenoidy — te pozostają elementem zalecanego sposobu odżywiania.

INTERAKCJE I OSTRZEŻENIA W TRAKCIE LECZENIA ONKOLOGICZNEGO

• Beta-karoten jest antyoksydantem. Wpływ dużych dawek antyoksydantów na skuteczność radioterapii i chemioterapii pozostaje nierozstrzygnięty i z tego powodu nie zaleca się ich rutynowego stosowania w trakcie leczenia.
• U osób palących w trakcie leczenia onkologicznego dochodzi opisane wyżej, udokumentowane ryzyko wzrostu zapadalności na raka płuca ^[1][2].
• Schemat CARET łączył beta-karoten z retinolem; taka kombinacja niesie dodatkowo ryzyko hiperwitaminozy A ^[2].

Zespół leczący może ocenić ryzyko interakcji tylko wtedy, gdy wie o wszystkich przyjmowanych preparatach — suplement pominięty w wywiadzie pozostaje poza jakąkolwiek kontrolą.

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY. Pozycja opisuje suplementy beta-karotenu w kontekście onkologicznym. Nie dotyczy leczenia niedoboru witaminy A ani zastosowań okulistycznych i dermatologicznych, które rządzą się osobnymi wskazaniami.

Źródła

1. Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group — The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male smokers, New England Journal of Medicine 1994: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. Omenn GS et al. — Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease, New England Journal of Medicine 1996: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. US Preventive Services Task Force — Vitamin, Mineral, and Multivitamin Supplementation to Prevent Cardiovascular Disease and Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement, JAMA 2022: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗

CO MÓWIĄ DOWODY

Rozstrzygające dla tego wpisu jest badanie MISTRAL (Palliative Medicine, lipiec 2026): badanie fazy 3, wieloośrodkowe, z losowym przydziałem, podwójnie zaślepione i kontrolowane placebo, w którym 290 chorych na zaawansowanego raka trzustki otrzymywało leczenie standardowe wraz z podskórnym wyciągiem z jemioły albo z placebo ^[1]. Głównym przedmiotem oceny była jakość życia mierzona kwestionariuszami EORTC QLQ-C30 i QLQ-PAN26 ^[1]. Wynik: nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami ani w jakości życia, ani w masie ciała ^[1]. W zagnieżdżonym badaniu biomarkerów jedyną istotną zmianą był wzrost liczby eozynofilów w grupie jemioły, bez odpowiednika klinicznego; nie było różnic w morfologii, subpopulacjach limfocytów, stężeniu CRP, albuminy ani markera Ca19-9 ^[1]. Wniosek autorów brzmi dosłownie: „Since no benefit was observed, there is no clinical reason to recommend mistletoe extract in patients with advanced pancreatic cancer" — skoro nie zaobserwowano korzyści, nie ma klinicznego powodu, by zalecać wyciąg z jemioły chorym na zaawansowanego raka trzustki ^[1].

DLACZEGO PISZEMY O TYM TAK STANOWCZO, SKORO INNE ŹRÓDŁA BRZMIĄ INACZEJ.

To jest miejsce, w którym dwa wiarygodne źródła się rozchodzą, i czytelnik ma prawo wiedzieć, na czym polega różnica. Podsumowanie National Cancer Institute referuje starsze prace i wynik ma mieszany: przy raku trzustki opisywano dłuższe przeżycie u osób otrzymujących jemiołę, przy czerniaku nie stwierdzono wydłużenia przeżycia, przy raku płuca nie stwierdzono różnic ^[2]. Sprzeczności nie rozstrzygamy tu przez wybór wygodniejszego zdania, tylko przez metodę. Wcześniejsze prace sugerujące korzyść w raku trzustki nie były zaślepione i nie miały grupy placebo, a to w badaniach nad jakością życia ma znaczenie rozstrzygające: pacjent, który wie, że dostaje „dodatkowe leczenie", ocenia swoje samopoczucie inaczej niż pacjent, który tego nie wie ^[2]. MISTRAL sprawdził dokładnie to samo wskazanie, w którym wcześniejsze dane wyglądały najlepiej, i zrobił to w układzie odpornym na ten efekt — i korzyści nie znalazł ^[1].

SIŁA DOWODÓW

Umiarkowana dla całości tematu, wysoka dla jednego konkretnego pytania. Wysoka: dodanie jemioły do leczenia standardowego w zaawansowanym raku trzustki nie poprawia jakości życia — to wiemy z dużego badania o najmocniejszym możliwym układzie ^[1]. Umiarkowana dla reszty: preparaty jemioły różnią się między sobą (gatunek drzewa żywicielskiego, producent, sposób przygotowania), stosuje się je w wielu rozpoznaniach i schematach, a większość pozostałych danych pochodzi z badań bez zaślepienia, o niewielkiej liczebności lub obserwacyjnych ^[2]. Nie wolno tego czytać jako „udowodniono brak działania w każdym nowotworze" — poprawne zdanie brzmi: tam, gdzie sprawdzono to najrzetelniej, korzyści nie wykazano, a w pozostałych sytuacjach dowodów wysokiej jakości brakuje.

CZEGO CZYTELNIK MOŻE NIE WIEDZIEĆ O SPOSOBIE PODANIA

Jemioła w onkologii to zwykle nie jest tabletka ani herbata. Według National Cancer Institute wyciągi podaje się najczęściej we wstrzyknięciach podskórnych, rzadziej doustnie, dożylnie, do jamy opłucnej albo bezpośrednio do guza ^[2]. Ma to dwie praktyczne konsekwencje. Po pierwsze, nie jest to „suplement diety" w potocznym rozumieniu i nie należy o nim myśleć jak o witaminie z apteki. Po drugie, zgłaszane działania niepożądane obejmują bolesność i odczyn zapalny w miejscu wstrzyknięcia, ból głowy, gorączkę, dreszcze, nudności i silne zmęczenie, a opisywano też pojedyncze przypadki ciężkich reakcji alergicznych ze wstrząsem anafilaktycznym ^[2].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

W dostępnych nam źródłach referencyjnych nie ma udokumentowanej interakcji farmakokinetycznej jemioły z konkretnym lekiem przeciwnowotworowym — i piszemy to wprost, zamiast sugerować interakcję, której nie potwierdzono ^[2][3]. Realne problemy leżą gdzie indziej i są trzy.

• Gorączka, dreszcze i odczyn zapalny po wstrzyknięciu mogą być mylone z objawami zakażenia. U chorego w trakcie chemioterapii, zwłaszcza w okresie neutropenii, gorączka jest stanem wymagającym pilnej oceny lekarskiej — a preparat, który sam ją wywołuje, zaciera ten sygnał.
• Wyciągi z jemioły są aktywne immunologicznie (w badaniu MISTRAL odnotowano wzrost eozynofilii) ^[1]. Danych o łączeniu ich z nowoczesną immunoterapią, w tym z inhibitorami punktów kontrolnych, po prostu nie ma. Brak danych nie jest dowodem bezpieczeństwa i nie należy go tak czytać.
• Ryzyko ciężkiej reakcji alergicznej, choć rzadkie, jest ryzykiem realnym i niezależnym od choroby nowotworowej ^[2].

Zasada ogólna, którą National Cancer Institute formułuje bez wyjątków: powiedz lekarzowi o każdym przyjmowanym preparacie, także o tych uznawanych za naturalne i bezpieczne ^[3].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY.

Nie podajemy dawek, nazw handlowych ani schematów podawania i nie rozstrzygamy, czy konkretna osoba ma jemiołę odstawić albo kontynuować — to decyzja jej zespołu leczącego, a cancer3.ai jest portalem informacyjnym, nie poradnią. Opisujemy stan wiedzy: co sprawdzono, jak mocnym badaniem i z jakim wynikiem.

Źródła

1. Wode K et al. — Mistletoe extract in patients with advanced pancreatic cancer: Health-related quality of life in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial (MISTRAL), Palliative Medicine 2026: europepmc.org ↗
2. National Cancer Institute — Mistletoe Extracts (PDQ®), Patient Version, updated 2023: cancer.gov ↗
3. National Cancer Institute — Complementary and Alternative Medicine (CAM), updated 2024: cancer.gov ↗

CO MIAŁYBY ROBIĆ

Chemioterapia i radioterapia miednicy uszkadzają nabłonek jelita i zmieniają skład flory jelitowej, a biegunka bywa powodem zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia. Probiotyki, czyli żywe bakterie (najczęściej Lactobacillus i Bifidobacterium), mają tę florę odbudowywać i wzmacniać barierę jelitową ^[2].

CO POKAZUJĄ ZBIORCZE ANALIZY

• przegląd systematyczny 29 badań z losowaniem: mniejsza częstość biegunki po probiotykach (RR 0,67; 95% CI 0,47–0,95), a po synbiotykach silniej (RR 0,51; 95% CI 0,29–0,89) ^[1];
• metaanaliza 18 badań i 1526 chorych na raka jelita grubego: RR 0,51 (95% CI 0,40–0,64) i krótszy czas trwania biegunki ^[3];
• metaanaliza 14 badań przy chemioterapii opartej na fluoropirymidynach lub irynotekanie: RR 0,40 (95% CI 0,27–0,60), NNT 3–5, czyli teoretycznie jedna biegunka mniej na 3–5 leczonych osób ^[4];
• metaanaliza 8 badań i 753 chorych na białaczki: OR 0,39 (95% CI 0,26–0,57) ^[8].

DLACZEGO MIMO TO NIE PISZEMY, ŻE PROBIOTYKI DZIAŁAJĄ: Największe i najlepiej zaprojektowane badanie w tym obszarze — wieloośrodkowa faza 3 z podwójnie ślepą próbą i placebo, 233 chorych na raka jelita grubego otrzymujących irynotekan — nie osiągnęło swojego głównego celu ^[5]. Biegunka stopnia 3–4 wystąpiła u 7,9% osób przyjmujących mieszankę Bifidobacterium BB-12 i Lactobacillus rhamnosus GG wobec 11,8% na placebo (p=0,38); biegunka o dowolnym nasileniu u 41,2% wobec 46,2% (p=0,51). Autorzy napisali wprost, że wyniki wskazują na BRAK korzyści. To typowy układ, w którym efekt kurczy się wraz ze wzrostem jakości badania: wiele małych prób pokazuje korzyść, jedna duża jej nie potwierdza. W takiej sytuacji ostrożniejsza interpretacja jest tą właściwą.

CO MÓWIĄ WYTYCZNE

Panel MASCC/ISOO „sugeruje" stosowanie probiotyków zawierających Lactobacillus w zapobieganiu biegunce u osób otrzymujących chemioterapię lub radioterapię z powodu nowotworu miednicy, przy poziomie dowodów III ^[6]. To najsłabsza kategoria zalecenia i wąska populacja — nie jest to zalecenie dla wszystkich chorych na nowotwory.

KIEDY PROBIOTYKÓW NIE NALEŻY PRZYJMOWAĆ BEZ ROZMOWY Z LEKARZEM:

• głęboka neutropenia, przeszczepienie komórek krwiotwórczych, leczenie immunosupresyjne;
• zapalenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, uszkodzenie bariery jelitowej, cewnik centralny;
• trwająca immunoterapia punktów kontrolnych (osobne zagadnienie — patrz pozycja „Probiotyki a immunoterapia").

BEZPIECZEŃSTWO: W badaniu fazy 3 nie zaobserwowano żadnego zakażenia wywołanego użytymi szczepami ^[5]. Ryzyko nie jest jednak zerowe: opisano przypadek chorego na zaawansowanego raka płuca, u którego bakteria z wypitego napoju probiotycznego wywołała zakażenie krwi, a szczep wyhodowany z krwi był genetycznie identyczny ze szczepem z produktu ^[7]. Warunkiem był splot dwóch czynników: obniżonej odporności i przerwania ciągłości ściany przewodu pokarmowego.

CZEGO TE WYNIKI NIE MÓWIĄ

Brak potwierdzonej korzyści z probiotyków nie znaczy, że biegunki po leczeniu nie trzeba leczyć — przeciwnie, jest to powikłanie, które potrafi wymusić przerwanie chemioterapii i wymaga postępowania ustalonego z zespołem leczącym. Wyniki nie mówią też nic o probiotykach jako sposobie leczenia samego nowotworu; żadne z omawianych badań tego nie sprawdzało.

Źródła

1. [1] Rachmawati et al. — The Role of Probiotics, Prebiotics, and Synbiotics for Reducing Chemotherapy-Induced Gastrointestinal Toxicity, Rom J Intern Med 2026 (29 RCT): europepmc.org ↗
2. [2] Salehi et al. — Gut microbiome dysbiosis and cancer: a systematic review on the emerging role of probiotics in oncology, Crit Rev Oncol Hematol 2026: europepmc.org ↗
3. [3] Yang et al. — Efficacy and safety of probiotics in preventing chemotherapy-related diarrhea in colorectal cancer, Medicine 2025 (18 RCT, n=1526): europepmc.org ↗
4. [4] Siritientong et al. — Oral probiotic supplementation to alleviate diarrhea induced by fluoropyrimidines or irinotecan-based chemotherapy, Complement Ther Med 2025 (14 RCT w metaanalizie): europepmc.org ↗
5. [5] Mego et al. — Randomized double-blind placebo-controlled multicenter phase III study of prevention of irinotecan-induced diarrhea by a probiotic mixture (BB-12 + LGG), Front Oncol 2023 (n=233): pmc.ncbi.nlm.nih.gov ↗
6. [6] Lalla et al. — MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy, Cancer 2014 (sugestia, poziom dowodów III): acsjournals.onlinelibrary.wiley.com ↗
7. [7] Lacticaseibacillus paracasei bacteremia secondary to esophageal invasion by pleomorphic carcinoma — case report, BMC Infect Dis 2026: europepmc.org ↗
8. [8] Chen et al. — Can probiotics reduce chemotherapy-induced complications in leukemia patients?, Nutr Clin Pract 2026 (8 RCT, n=753): europepmc.org ↗

SKĄD SIĘ WZIĄŁ PROBLEM

Izoflawony sojowe (głównie genisteina i daidzeina) mają budowę zbliżoną do estrogenów i słabo pobudzają receptory estrogenowe. Ponieważ większość raków piersi to nowotwory hormonozależne, przez lata odradzano chorym soję, a wiele kobiet odstawia ją do dziś. Podstawą tych obaw były badania na liniach komórkowych i na zwierzętach, w których genisteina znosiła hamujący wpływ tamoksyfenu na wzrost guza ^[3].

CO POKAZUJĄ DANE OD CHORYCH

• zbiorcza analiza czterech kohort (dwie amerykańskie, dwie chińskie), 9514 chorych, średnio 7,4 roku obserwacji, 1348 nawrotów i 1171 zgonów, w tym 881 z powodu raka piersi ^[1];
• spożycie co najmniej 10 mg izoflawonów dziennie wobec spożycia najniższego: nawrót HR 0,75 (95% CI 0,61–0,92);
• zgon z powodu raka piersi HR 0,83 (95% CI 0,64–1,07) — kierunek korzystny, ale wynik nieznamienny;
• zgon z jakiejkolwiek przyczyny HR 0,87 (95% CI 0,70–1,10) — również nieznamienny;
• przegląd danych klinicznych i epidemiologicznych z 2025 r. podsumowuje, że spożycie izoflawonów z żywności po rozpoznaniu zmniejsza ryzyko nawrotu i że dane obserwacyjne NIE wskazują, by kolidowały one ze skutecznością tamoksyfenu ani inhibitorów aromatazy ^[2].

CZEGO TE WYNIKI NIE MÓWIĄ

Wszystkie powyższe dane pochodzą z badań obserwacyjnych, a nie z badań z losowaniem — pokazują związek, nie dowodzą przyczyny. Kobiety jedzące dużo soi mogą różnić się od pozostałych stylem życia, masą ciała i dostępem do opieki, a analizy uwzględniają tylko te różnice, które zmierzono. Znamienny był wyłącznie wynik dotyczący nawrotu; przeżycia całkowitego te dane nie rozstrzygają. Wyniki nie mówią też, że soja leczy raka piersi ani że warto zwiększać jej spożycie ponad zwyczajowe.

ŻYWNOŚĆ TO NIE TO SAMO CO SUPLEMENT

Dawki w cytowanych badaniach odpowiadają zwykłej diecie (10 mg izoflawonów to mniej więcej jedna porcja tofu, mleka sojowego lub edamame); przegląd z 2025 r. mówi o maksymalnie dwóch porcjach tradycyjnej żywności sojowej dziennie, czyli około 50 mg izoflawonów ^[2]. Preparaty izoflawonowe dostarczają dawek wielokrotnie wyższych i w postaci wyizolowanej, dla której danych o bezpieczeństwie u chorych na raka piersi brakuje. Memorial Sloan Kettering ujmuje to tak, że soja w postaci żywności jest zasadniczo bezpieczna, natomiast przed suplementami lub większymi ilościami soi należy skonsultować się z zespołem leczącym ^[3]. To ta sama zasada, która obowiązuje przy beta-karotenie: bezpieczeństwo składnika w warzywach nie przenosi się automatycznie na tabletkę.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• tamoksyfen — sygnał osłabienia działania pochodzi z modeli przedklinicznych (genisteina znosi hamowanie wzrostu komórek MCF-7); znaczenie kliniczne pozostaje nieznane, a dane od chorych go nie potwierdzają ^[2][3];
• inhibitory aromatazy — dane obserwacyjne nie wskazują na osłabienie skuteczności ^[2];
• suplementy izoflawonowe w wysokich dawkach — MSKCC zalicza stosowanie soi u chorych na nowotwory hormonozależne do zagadnień spornych i zaleca rozmowę z lekarzem przed sięgnięciem po preparat ^[3];
• osobną kwestią jest alergia na soję oraz wpływ dużych ilości soi na wchłanianie lewotyroksyny — to zagadnienia ogólnomedyczne, nieonkologiczne.

CO Z TEGO WYNIKA DLA CZYTELNIKA

Nie ma dziś podstaw, by chora na raka piersi eliminowała z diety zwyczajne produkty sojowe z obawy przed nawrotem — dane wskazują raczej w przeciwnym kierunku. Nie jest natomiast uzasadnione przyjmowanie skoncentrowanych preparatów izoflawonowych. O każdej suplementacji w trakcie hormonoterapii decyduje lekarz prowadzący leczenie.

Źródła

1. [1] Nechuta SJ i wsp. — Soy food intake after diagnosis of breast cancer and survival: an in-depth analysis of combined evidence from cohort studies of US and Chinese women, Am J Clin Nutr 2012 (n=9514, PMID 22648714): europepmc.org ↗
2. [2] Messina M, Nechuta S — A Review of the Clinical and Epidemiologic Evidence Relevant to the Impact of Postdiagnosis Isoflavone Intake on Breast Cancer Outcomes, Curr Nutr Rep 2025 (PMID 40131602): europepmc.org ↗
3. [3] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Soy (przegląd dowodów, interakcje z tamoksyfenem, ostrzeżenia): mskcc.org ↗

DLACZEGO TA POZYCJA POWSTAŁA

Konopie są jednym z najczęściej stosowanych na własną rękę środków wśród chorych na nowotwory, a informacje o nich krążące poza medycyną mieszają dwa zupełnie różne twierdzenia: że pomagają znosić leczenie i że leczą nowotwór. Pierwsze ma częściowe oparcie w dowodach, drugie nie ma żadnego ^[1][2]. To rozróżnienie jest treścią tej pozycji.

OBJAWY: GDZIE DOWODY SĄ NAJMOCNIEJSZE. Wytyczna Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO) z 2024 roku przeanalizowała 13 przeglądów systematycznych i 5 dodatkowych badań pierwotnych ^[1]. Najwyższą jakość dowodów (umiarkowaną) uzyskały kannabinoidy w opornych na leczenie nudnościach i wymiotach po chemioterapii — i to w postaci leków zarejestrowanych, a nie ziela ^[1].

• Dronabinol (syntetyczny THC) został zarejestrowany w tym wskazaniu w 1986 roku ^[2].
• Nabilon jest drugim dostępnym syntetycznym analogiem THC ^[2].
• Nabiksymole (Sativex, THC i CBD w proporcji 1:1) są w Kanadzie zarejestrowane do objawowego leczenia bólu w zaawansowanej chorobie nowotworowej ^[2].

Dla samego ziela konopi rzetelnych badań klinicznych w tych wskazaniach brakuje — dostępne są głównie ankiety wśród stosujących ^[2].

APETYT I WYNISZCZENIE

Tu obraz jest słabszy, niż sugeruje potoczne przekonanie. Dronabinol rozszerzono w 1992 roku o wskazanie w jadłowstręcie w przebiegu zakażenia HIV, ale w badaniach klinicznych nie uzyskano istotnego statystycznie przyrostu masy ciała — chorzy zgłaszali natomiast poprawę apetytu ^[2]. Poprawa odczucia głodu i przyrost masy ciała to nie to samo, a w kacheksji nowotworowej liczy się to drugie (patrz osobna pozycja o żywieniu w kacheksji).

LECZENIE NOWOTWORU

TU DANYCH NIE MA. Podsumowanie PDQ amerykańskiego National Cancer Institute stwierdza wprost, że badania kliniczne nad konopiami medycznymi są ograniczone, a FDA nie zarejestrowała konopi jako leczenia żadnego schorzenia ^[2]. Dowody na działanie przeciwnowotworowe pochodzą wyłącznie z badań laboratoryjnych i zwierzęcych (apoptoza, hamowanie angiogenezy w modelach glejaka, raka piersi i raka jelita grubego) i nie zostały potwierdzone u ludzi ^[2]. Wytyczna ASCO formułuje na tej podstawie zalecenie silne przeciw stosowaniu konopi i kannabinoidów jako leczenia skierowanego przeciw nowotworowi poza badaniem klinicznym, powołując się na bardzo niską jakość dowodów oraz na gorsze wyniki leczenia obserwowane u chorych stosujących te produkty w trakcie immunoterapii ^[1].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM — CZĘŚĆ PEWNA. Kannabinoidy oddziałują z wątrobowym układem enzymów cytochromu P450, przez który metabolizowana jest znaczna część leków przeciwnowotworowych ^[2]. NCI ostrzega, że silnie stężone olejki CBD mogą tą drogą zwiększać toksyczność leczenia albo zmniejszać jego skuteczność ^[2]. Dla porównania skali: w badaniu u 24 chorych otrzymujących irynotekan lub docetaksel napar z ziela konopi nie zmienił istotnie ekspozycji na te leki ani ich klirensu ^[2] — ryzyko dotyczy więc przede wszystkim preparatów stężonych, a nie każdej postaci konopi. Wniosek praktyczny jest jeden: stosowanie kannabinoidów należy zgłosić zespołowi leczącemu, bo bez tej informacji nie da się ocenić ryzyka interakcji.

INTERAKCJE Z IMMUNOTERAPIĄ — CZĘŚĆ SPORNA. Tutaj dane są wprost sprzeczne i tak trzeba je przedstawić.

• Przesłanka biologiczna budzi obawy: THC powodował u myszy z zachowaną odpornością immunosupresję i szybszy wzrost guza ^[2].
• Wytyczna ASCO powołuje się na gorsze wyniki kliniczne u chorych stosujących konopie w trakcie immunoterapii ^[1].
• Ale zbiorcza analiza indywidualnych danych z czterech badań Canadian Cancer Trials Group (684 chorych leczonych durwalumabem z tremelimumabem, z chemioterapią lub bez; kannabinoidy stosowało 65 osób, czyli 9,5%, a 32 osoby już na początku badania) szkody nie potwierdziła: czas wolny od progresji liczony według kryteriów immunologicznych był w grupie stosującej kannabinoidy dłuższy (10,91 wobec 8,31 miesiąca; HR 0,60; 90% CI 0,36-1,00; p=0,05), przeżycie całkowite nie różniło się istotnie (14,23 wobec 11,30 miesiąca; HR 0,81; 90% CI 0,51-1,27; p=0,35), nie było też różnic w odsetku odpowiedzi ani w powikłaniach immunologicznych ^[3]. Autorzy piszą, że wynik przemawia za bezpieczeństwem stosowania kannabinoidów przy skojarzonej immunoterapii ^[3].

CZEGO TE DANE NIE MÓWIĄ

Analiza CCTG jest retrospektywna: nie znano dawki, drogi podania ani proporcji THC do CBD, a liczba stosujących była mała i najprawdopodobniej zaniżona przez niedoraportowanie ^[3]. Większość stosujących stanowili chorzy na niedrobnokomórkowego raka płuca (41,5%) i raka trzustki (40,0%), więc wyniku nie przenosi się automatycznie na inne rozpoznania ^[3]. Dodatnia zależność między stosowaniem kannabinoidów a dłuższym czasem do progresji NIE oznacza, że kannabinoidy poprawiają wyniki immunoterapii — równie dobrze mogą jej po prostu nie szkodzić, a różnice mogą wynikać z cech chorych, którzy po nie sięgają. Żadne z przytoczonych badań nie sprawdzało też, czy konopie wpływają na przeżycie w innych schematach leczenia.

CO Z TEGO WYNIKA DLA CZYTELNIKA

Kannabinoidy w postaci leków mają udokumentowane miejsce w leczeniu objawów, przede wszystkim opornych nudności i wymiotów ^[1][2]. Nie są leczeniem nowotworu i nie mogą zastępować ani opóźniać leczenia onkologicznego ^[1][2]. O rozpoczęciu lub kontynuowaniu ich stosowania, o postaci preparatu i o ryzyku interakcji decyduje lekarz prowadzący leczenie, który zna cały schemat terapii chorego.

Źródła

1. Braun IM, Bohlke K, Abrams DI i wsp. — Cannabis and Cannabinoids in Adults With Cancer: ASCO Guideline, Journal of Clinical Oncology 2024;42(13):1575-1593: ascopubs.org ↗
2. National Cancer Institute — Cannabis and Cannabinoids (PDQ), Health Professional Version: cancer.gov ↗
3. Effects of cannabinoids on immune checkpoint inhibitor response: CCTG pooled analysis of individual patient data, Immunotherapy 2025 (PMID 40184324): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗

CO POKAZAŁO NAJWIĘKSZE BADANIE

• próba wieloośrodkowa z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzona w sieci URCC CCOP; do analizy weszło 576 chorych (91% kobiet, średni wiek 53 lata) ^[1];
• chorych przydzielono losowo do placebo albo imbiru w dawce 0,5 g, 1,0 g lub 1,5 g dziennie; preparat przyjmowano przez 6 dni, zaczynając 3 dni PRZED podaniem chemioterapii ^[1];
• wszyscy uczestnicy otrzymywali standardowe leczenie przeciwwymiotne antagonistą receptora 5-HT3 — imbir badano jako DODATEK, nigdy jako zamiennik ^[1];
• wszystkie dawki imbiru istotnie zmniejszyły nasilenie ostrych nudności w pierwszej dobie chemioterapii w porównaniu z placebo (p=0,003); największe zmniejszenie odnotowano dla dawek 0,5 g i 1,0 g (odpowiednio p=0,017 i p=0,036) ^[1];
• niezależnym czynnikiem zapowiadającym nudności okazały się nudności wyprzedzające, czyli pojawiające się jeszcze przed podaniem leku (p<0,0001) ^[1].

SIŁA DOWODÓW — UMIARKOWANA: MSKCC podsumowuje piśmiennictwo jako mieszane, ale w większości wspierające: imbir może zmniejszać nudności i wymioty, przy czym przegląd systematyczny wskazał na potrzebę dalszego potwierdzenia, a część badań nie wykazała dodatkowej korzyści przy jednoczesnym stosowaniu standardowych leków przeciwwymiotnych ^[2]. Oznacza to, że wynik nie jest jednorodny: mamy jedno duże badanie z wynikiem dodatnim i zbiór mniejszych prac o rozbieżnych rezultatach.

CZEGO TE DANE NIE OBEJMUJĄ

• badanie oceniało nudności OSTRE, w pierwszej dobie; nie jest dowodem skuteczności w nudnościach późnych ani w wymiotach;
• populacja badania to w 91% kobiety, a abstrakt nie podaje rozbicia na poszczególne rozpoznania, więc przenoszenie wyniku na dowolny nowotwór jest ekstrapolacją;
• nie ma tu żadnych danych o wpływie imbiru na przebieg choroby nowotworowej, skuteczność chemioterapii ani przeżycie.

INTERAKCJE I BEZPIECZEŃSTWO — TO JEST NAJWAŻNIEJSZA CZĘŚĆ:

• KRWAWIENIE: imbir hamuje powstawanie tromboksanu i agregację płytek krwi, przez co istotnie zwiększa ryzyko krwawienia u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe, w tym warfarynę ^[2]. Opisano przypadek śmiertelnego krwawienia u starszego pacjenta przyjmującego dabigatran po spożyciu mieszanki imbiru z cynamonem ^[2];
• ZABIEG OPERACYJNY: z powodu ryzyka krwawienia MSKCC wskazuje na odstawienie imbiru na 2 tygodnie przed operacją ^[2];
• ZABURZENIA KRZEPNIĘCIA: stan przeciwwskazujący do stosowania ^[2];
• INNE LEKI: opisywane są możliwe interakcje z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, insuliną i takrolimusem ^[2];
• DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE: najczęściej zgaga i podrażnienie skóry ^[2];
• CIĄŻA: MSKCC odradza stosowanie ^[2].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY: Podajemy dawki, które BYŁY BADANE, ponieważ są elementem opisu badania — nie jest to zalecenie dawkowania dla konkretnej osoby. Chorzy w trakcie leczenia onkologicznego bardzo często przyjmują leki przeciwkrzepliwe (profilaktyka i leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest w onkologii sytuacją typową, a nie wyjątkiem), mają małopłytkowość po chemioterapii albo są przygotowywani do zabiegu — w każdej z tych sytuacji opisane wyżej ryzyko krwawienia jest realne. O przyjmowaniu jakiegokolwiek preparatu roślinnego w trakcie leczenia rozstrzyga lekarz prowadzący, któremu należy zgłosić WSZYSTKIE przyjmowane suplementy. Ta strona opisuje stan wiedzy i nie jest poradą dla konkretnej osoby.

Źródła

1. [1] Ryan JL i wsp. — Ginger (Zingiber officinale) reduces acute chemotherapy-induced nausea: a URCC CCOP study of 576 patients, Supportive Care in Cancer 2012 (PMID 21818642): europepmc.org ↗
2. [2] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Ginger (podsumowanie kliniczne, działania niepożądane, interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi): mskcc.org ↗

PO CO SIĘGAJĄ PO NIĄ CHORZY

Zaburzenia snu należą do najczęstszych i najbardziej lekceważonych dolegliwości w chorobie nowotworowej — towarzyszą leczeniu, lękowi, bólowi i hospitalizacji. Melatonina jest dostępna bez recepty i powszechnie uważana za nieszkodliwą, dlatego bywa przyjmowana bez wiedzy zespołu leczącego. Ta pozycja powstała właśnie z tego powodu.

CO MÓWIĄ DOWODY

• sen i jakość życia: u kobiet po leczeniu raka piersi krótkotrwała suplementacja poprawiała jakość snu; poprawę subiektywnej jakości snu opisano też w innych grupach chorych ^[1];
• działania niepożądane leczenia: dane sugerują możliwe zmniejszenie częstości małopłytkowości, osłabienia i neurotoksyczności po chemioterapii oraz zapalenia błony śluzowej jamy ustnej wywołanego chemio- i radioterapią ^[1];
• zmęczenie, lęk i nastrój: opisano korzyści ^[1];
• przeżycie: część badań opisuje poprawę zmęczenia, jakości życia i czasu przeżycia, ale dane są SPRZECZNE i istnieją prace nieodnotowujące korzyści ^[1]. To rozstrzygnięcie jest tu najważniejsze: melatoniny NIE należy traktować jako leczenia przeciwnowotworowego.

SIŁA DOWODÓW — UMIARKOWANA I NIEJEDNORODNA: Sformułowania źródła są konsekwentnie ostrożne — dane sugerują, opisano — a przy przeżyciu wprost mowa o danych sprzecznych ^[1]. Oznacza to, że melatonina ma pozycję preparatu wspomagającego o niepewnej wielkości efektu, a nie ustalonego elementu leczenia wspomagającego.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Senność, bóle głowy, zmiany stanu psychicznego, przyspieszenie czynności serca, obniżenie temperatury ciała ^[1]. Do czasu poznania własnej reakcji nie należy prowadzić pojazdów ^[1]. OSOBNE OSTRZEŻENIE PEDIATRYCZNE: u dzieci poniżej 3. roku życia opisano trudności w oddychaniu i zgony, a w przypadkach zatruć — ciężkie następstwa ^[1].

INTERAKCJE Z LECZENIEM — CZĘŚĆ, KTÓREJ NIE WOLNO POMINĄĆ:

• NOWOTWORY HORMONOZALEŻNE: MSKCC wymienia raka piersi i raka gruczołu krokowego jako przeciwwskazanie, ponieważ melatonina może zmieniać stężenie estrogenów w organizmie ^[1];
• LEKI PRZECIWKRZEPLIWE: melatonina wiąże się z mniejszymi stężeniami czynnika VIII i fibrynogenu w osoczu, co zwiększa ryzyko krwawienia ^[1];
• CYP1A2: melatonina hamuje ten izoenzym i może zwiększać dostępność biologiczną leków będących jego substratami (przykład podany przez źródło: fluwoksamina) ^[1];
• LEKI IMMUNOSUPRESYJNE: ryzyko zaostrzenia miastenii ^[1];
• NIFEDYPINA: opisano wzrost ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca ^[1].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY: Nie podajemy dawek ani pory przyjmowania — byłoby to zalecenie dla konkretnej osoby. Zwracamy natomiast uwagę na sytuację typową w onkologii: chory z rakiem piersi lub gruczołu krokowego, przyjmujący leczenie hormonalne i profilaktykę przeciwzakrzepową, trafia w tej pozycji na DWA odrębne ostrzeżenia naraz. O przyjmowaniu melatoniny w trakcie leczenia onkologicznego rozstrzyga lekarz prowadzący, któremu należy zgłosić wszystkie przyjmowane preparaty — także te dostępne bez recepty. Ta strona opisuje stan wiedzy i nie jest poradą dla konkretnej osoby.

Źródła

1. [1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Melatonin (podsumowanie kliniczne, działania niepożądane, interakcje lekowe, przeciwwskazania w nowotworach hormonozależnych): mskcc.org ↗

PO CO LUDZIE PO TO SIĘGAJĄ

Zielona herbata jest napojem, a nie lekiem, i właśnie dlatego jej wyciąg wydaje się wyborem bez ryzyka. Preparaty ze standaryzowaną zawartością galusanu epigallokatechiny (EGCG) sprzedawane są bez recepty jako przeciwutleniacz i wsparcie odchudzania ^[1]. Chory, który pije kilka filiżanek dziennie, i chory, który przyjmuje kapsułkę z wyciągiem, znajdują się w dwóch różnych sytuacjach — i to rozróżnienie jest w tej pozycji najważniejsze.

CO MÓWIĄ DOWODY W ONKOLOGII — SYGNAŁY W OBIE STRONY:

• profilaktyka: dane są mieszane; sugerowana jest możliwa korzyść przy zmianach przednowotworowych jamy ustnej oraz w populacjach wysokiego ryzyka raka wątroby i jelita grubego ^[1];
• rak gruczołu krokowego: preparat złożony zawierający zieloną herbatę wykazywał działanie ochronne po leczeniu, ale suplementacja skojarzona w dużej dawce wiązała się ze ZWIĘKSZONĄ częstością raka gruczołu krokowego u mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka ^[1]; długotrwałe przyjmowanie EGCG nie zapobiegało nawrotowi ^[1];
• rak piersi: opisywano mniejsze ryzyko nawrotu, ale regularne spożycie może zwiększać ryzyko u części kobiet po menopauzie ^[1];
• rak jajnika: EGCG nie zapobiegało nawrotowi ^[1];
• działania niepożądane leczenia: dane ograniczone wskazują, że EGCG może zmniejszać nasilenie popromiennego zapalenia przełyku u chorych na raka płuca oraz popromiennego odczynu skórnego ^[1].

WNIOSEK Z TEGO ZESTAWIENIA

Nie jest to obraz preparatu o udowodnionym działaniu przeciwnowotworowym. Jest to obraz substancji, której wpływ zależy od dawki, postaci i sytuacji klinicznej, a w części badań okazał się przeciwny do oczekiwanego.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM — CZĘŚĆ NAJWAŻNIEJSZA:

• BORTEZOMIB i inne inhibitory proteasomu oparte na kwasie boronowym: EGCG i inne polifenole mogą hamować ich działanie lecznicze ^[1]. Dotyczy to podstawy leczenia szpiczaka plazmocytowego, więc jest to sytuacja, w której suplement może obniżać skuteczność terapii;
• IRYNOTEKAN: EGCG hamuje wydalanie leku z żółcią, wydłuża jego okres półtrwania i zwiększa ryzyko toksyczności ^[1];
• PALBOCYKLIB: zmniejszona dostępność biologiczna w modelach zwierzęcych ^[1];
• TAMOKSYFEN: zwiększona dostępność biologiczna po podaniu doustnym, choć w badaniu klinicznym interakcji nie potwierdzono ^[1];
• NINTEDANIB: zmniejszenie dostępności biologicznej o 21% ^[1];
• leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe: przy dużym spożyciu antagonizm wobec witaminy K ^[1];
• substraty CYP3A4 i UGT, werapamil, nadolol, rozuwastatyna i atorwastatyna — opisane zmiany ekspozycji na lek ^[1].

BEZPIECZEŃSTWO: Działania częste to nudności, ból brzucha, zaburzenia snu i bóle głowy ^[1]. Poważnym problemem jest uszkodzenie wątroby: hepatotoksyczność opisano przy dawkach od 800 mg EGCG na dobę, wraz z przypadkami żółtaczki i ostrego zapalenia wątroby po wyciągach z zielonej herbaty ^[1]. Przy dużych dawkach (800–1600 mg EGCG na dobę) opisywano też podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, krwawienie z odbytu i niestrawność ^[1]. MSKCC wymienia przeciwwskazania: ciąża i karmienie piersią, choroba wrzodowa żołądka, przyjmowanie preparatu na czczo; przy objawach ze strony wątroby preparat należy odstawić ^[1].

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie podajemy dawek ani schematu przyjmowania — decyzja o jakimkolwiek suplemencie w trakcie leczenia onkologicznego należy do lekarza prowadzącego, który zna schemat leczenia i stan wątroby chorego. Nie twierdzimy też, że zielona herbata jako napój jest szkodliwa: opisane zdarzenia wątrobowe i większość interakcji dotyczą skoncentrowanych WYCIĄGÓW, a nie zwykłego naparu.

O CZYM POWIEDZIEĆ ZESPOŁOWI LECZĄCEMU

O fakcie przyjmowania wyciągu, o dawce EGCG podanej na opakowaniu i o wszystkich innych suplementach — zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia bortezomibem, irynotekanem lub lekami celowanymi wymienionymi powyżej.

Źródła

1. [1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Green Tea (dowody kliniczne, hepatotoksycznosc od 800 mg EGCG na dobe, interakcje z bortezomibem, irynotekanem, palbocyklibem, tamoksyfenem i nintedanibem): mskcc.org ↗

SKAD BIERZE SIE TO PYTANIE

Rozumowanie, ktore prowadzi chorego do polki z witaminami, jest logiczne i wcale nie naiwne: leczenie onkologiczne uszkadza rowniez komorki zdrowe, a przeciwutleniacze chronia komorki przed uszkodzeniem oksydacyjnym, wiec powinny zmniejszyc szkody uboczne. NCI opisuje ten motyw wprost: antyoksydanty przyjmuje wielu chorych, poniewaz sadzi sie, ze substancje te ochronia i naprawia zdrowe komorki uszkodzone przez leczenie ^[1].

DLACZEGO TO ROZUMOWANIE MA SLABY PUNKT

Liczne leki przeciwnowotworowe wytwarzaja reaktywne formy tlenu, ktore obnizaja poziom antyoksydantow, uszkadzaja DNA i prowadza do smierci komorki nowotworowej ^[1]. To nie jest efekt uboczny leczenia — to jest jego MECHANIZM. Preparat, ktory ten mechanizm oslabia, moze wiec oslabiac dzialanie samego leczenia. Ta sama wlasciwosc, ktora ma chronic komorke zdrowa, chroni takze komorke nowotworowa, a suplement nie odroznia jednej od drugiej.

CO POKAZALY BADANIA — NOWOTWORY GLOWY I SZYI: Dwa badania z losowym doborem chorych oceniaty alfa-tokoferol (witamine E) w dawce 400 j.m. na dobe w trakcie radioterapii ^[1]. Wyniki:

• wieksze ryzyko nawrotu guza,
• zwiekszona smiertelnosc ze wszystkich przyczyn,
• skrocenie przezycia wolnego od nowotworu ^[1].

Sa to badania z losowym doborem, a wiec najmocniejszy rodzaj dowodu dostepny w tym zagadnieniu, i wskazuja na SZKODE, a nie na brak korzysci.

CO POKAZALY BADANIA — RAK PIERSI:

• praca z 2019 roku: kobiety po menopauzie, ktore w trakcie chemioterapii lub radioterapii przyjmowaly preparaty przeciwutleniajace (selen, preparaty wielowitaminowe, cynk, witaminy A, C i E), mialy zwiekszone ryzyko zgonu z jakiejkolwiek przyczyny i gorsze przezycie wolne od nawrotu ^[1];
• praca z 2020 roku: przyjmowanie antyoksydantow (witaminy A, C, E, karotenoidy, koenzym Q10) w trakcie leczenia cyklofosfamidem, doksorubicyna i paklitakselem wiazalo sie ze zwiekszonym ryzykiem nawrotu i zgonu; wynik nie osiagnal istotnosci statystycznej, ale zmierzal w tym samym kierunku co poprzedni ^[1].

Oba badania sa obserwacyjne, wiec nie dowodza zwiazku przyczynowego — ich wartosc polega na tym, ze niezaleznie od siebie wskazuja ten sam kierunek co badania z losowym doborem.

JAK TO PODSUMOWUJE NCI

Dowody te daja powod, by stosowac takie preparaty z ostroznoscia, i wskazuja, ze zagadnienie wymaga dalszych badan ^[1]. Dla wielu konkretnych preparatow przeciwutleniajacych informacji jest za malo, by rozstrzygnac, czy sa bezpieczne i skuteczne ^[1].

CZEGO TA POZYCJA NIE MOWI

• nie mowi o antyoksydantach obecnych w ZYWNOSCI. Warzywa i owoce sa zrodlem tych samych zwiazkow w dawkach nieporownanie mniejszych i w innej postaci; opisany problem dotyczy skoncentrowanych preparatow;
• nie mowi o preparatach przyjmowanych w celu uzupelnienia stwierdzonego NIEDOBORU, na przyklad przy niedokrwistosci czy udokumentowanym niedoborze witaminy D — to odrebna sytuacja kliniczna, o ktorej rozstrzyga lekarz;
• nie zawiera zalecenia dla konkretnej osoby i nie podaje dawek. Decyzja o odstawieniu lub przyjmowaniu suplementu w trakcie leczenia nalezy do lekarza prowadzacego.

O CZYM POWIEDZIEC ZESPOLOWI LECZACEMU

O kazdym przyjmowanym preparacie witaminowym lub mineralnym, wraz z dawka podana na opakowaniu — takze o preparatach wielowitaminowych, ktore rzadko sa zglaszane, bo nie sa uwazane za lek. Rozmowa przed rozpoczeciem chemioterapii lub radioterapii jest tanszym rozwiazaniem niz odstawianie preparatu w polowie leczenia.

Źródła

1. [1] National Cancer Institute — Cancer Therapy Interactions With Foods and Dietary Supplements (PDQ), Health Professional Version (mechanizm reaktywnych form tlenu; dwa badania z losowym doborem z alfa-tokoferolem 400 j.m. w nowotworach glowy i szyi; prace Jung 2019 i Ambrosone 2020 w raku piersi; stanowisko o ostroznosci): cancer.gov ↗

CZYM JEST LAETRIL

Laetril to oczyszczona postać amigdaliny, glikozydu cyjanogennego obecnego w pestkach wielu owoców i w surowych orzechach ^[1]. Bywa sprzedawany pod nazwą witamina B17, choć takiego oznaczenia nie uznaje żadna klasyfikacja witamin ^[1]. Cyjanek uwalniany z cząsteczki jest przez zwolenników preparatu uważany za jego zasadniczy składnik przeciwnowotworowy ^[1].

CO POKAZAŁO BADANIE KLINICZNE

Rozstrzygające dane pochodzą z badania II fazy sponsorowanego przez NCI, do którego włączono 179 chorych na różne nowotwory, w większości raka piersi, jelita grubego i płuca ^[1]. Wśród 178 leczonych chorych:

• kryteria odpowiedzi spełnił JEDEN chory, z remisją częściową trwającą 10 tygodni ^[1];
• 54% chorych miało mierzalną progresję choroby już pod koniec kursu dożylnego ^[1];
• siedem miesięcy po zakończeniu terapii progresję choroby mieli WSZYSCY chorzy ^[1];
• poprawę zdolności do pracy zgłosiło 7%, a ulgę w objawach 20%, przy czym ulga ta nie utrzymywała się ^[1].

Laetril wykazywał niewielką aktywność przeciwnowotworową w badaniach na zwierzętach i nie wykazał żadnej w badaniach klinicznych u ludzi ^[1].

DLACZEGO DROGA PODANIA ZMIENIA WIELKOŚĆ RYZYKA

Cyjanek uwalnia się z cząsteczki dopiero pod wpływem enzymów beta-glukozydazy, obecnych w bakteriach jelitowych i w części powszechnie jedzonych roślin ^[1]. Dlatego stężenie cyjanku we krwi nie było podwyższone po podaniu dożylnym, a było podwyższone po podaniu doustnym, i dlatego zatrucia zdarzają się znacznie częściej przy przyjmowaniu doustnym ^[1]. W badaniach na zwierzętach szczury pozbawione flory bakteryjnej nie miały po podaniu doustnym żadnych objawów, podczas gdy zwierzęta z prawidłową florą wykazywały objawy zatrucia cyjankiem, w tym senność i drgawki ^[1].

INTERAKCJE, KTÓRE ZWIĘKSZAJĄ ZAGROŻENIE. Toksyczność rośnie przy jednoczesnym spożyciu ^[1]:

• surowych migdałów i rozgniecionych pestek owoców,
• produktów zawierających beta-glukozydazę: selera, brzoskwiń, kiełków fasoli, marchwi,
• witaminy C w dużych dawkach doustnych.

Opisano przypadek zagrażającego życiu zatrucia cyjankiem po łącznym przyjęciu amigdaliny i witaminy C ^[1]. To zestawienie jest szczególnie niepokojące, ponieważ obie substancje bywają przyjmowane przez te same osoby, jako dwa elementy tej samej strategii samoleczenia — a więc dokładnie tam, gdzie ryzyko jest największe.

JAK WYGLĄDA ZATRUCIE

Działania niepożądane odpowiadają obrazowi zatrucia cyjankiem: nudności, wymioty, ból głowy, zawroty głowy, uszkodzenie wątroby, spadek ciśnienia tętniczego, gorączka, neuropatie z ataksją, opadanie powiek, splątanie, śpiączka i zgon ^[1].

STATUS PRAWNY

Laetril nie jest dopuszczony do stosowania w Stanach Zjednoczonych; w 1980 roku Sąd Najwyższy utrzymał w mocy federalny zakaz przewozu międzystanowego ^[1]. Preparat nadal jest wytwarzany i podawany, głównie w Meksyku oraz w części klinik amerykańskich ^[1].

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie jest to zalecenie dla konkretnej osoby ani ocena decyzji już podjętych. Osoba, która przyjmuje laetril lub rozważa jego przyjęcie, powinna powiedzieć o tym lekarzowi prowadzącemu — także dlatego, że objawy zatrucia cyjankiem bywają mylone z działaniami niepożądanymi leczenia onkologicznego, a ich właściwe rozpoznanie decyduje o postępowaniu. Decyzje dotyczące leczenia choroby nowotworowej podejmuje lekarz specjalista.

Źródła

1. National Cancer Institute — Laetrile/Amygdalin (PDQ) Health Professional Version: cancer.gov ↗

CO BADANO W SELECT

SELECT (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) było dużym badaniem z losowym doborem uczestników, zaplanowanym po to, by sprawdzić, czy witamina E i selen ZAPOBIEGAJĄ rakowi gruczołu krokowego ^[1]. Wzięło w nim udział ponad 35 000 mężczyzn w wieku od 50 lat wzwyż, przydzielonych do grup otrzymujących witaminę E w dawce 400 j.m. na dobę, selen, oba preparaty łącznie albo placebo ^[1]. Średni okres obserwacji wyniósł siedem lat: 5,5 roku przyjmowania preparatów i półtora roku obserwacji po ich odstawieniu ^[1].

WYNIK ODWROTNY DO ZAMIERZONEGO

Badanie zaplanowano, aby wykazać korzyść, a wykazało szkodę. W grupie przyjmującej samą witaminę E rozpoznano 76 raków gruczołu krokowego na 1000 mężczyzn wobec 65 na 1000 w grupie placebo — o 17% więcej w ujęciu względnym ^[1]. NCI podaje, że różnica ta jest istotna statystycznie ^[1].

RYZYKO NIE ZNIKNĘŁO PO ODSTAWIENIU PREPARATU

Najważniejsza obserwacja praktyczna dotyczy nie samego wzrostu, lecz jego trwałości: liczba rozpoznań rosła nadal w ciągu półtora roku po zaprzestaniu przyjmowania witaminy E ^[1]. Oznacza to, że skutku nie da się cofnąć samym odstawieniem suplementu w chwili, gdy pojawia się niepokój — co jest argumentem za tym, by nie zaczynać przyjmowania wysokich dawek bez wskazania.

CO Z SELENEM

Mężczyźni przyjmujący sam selen oraz selen razem z witaminą E również częściej mieli rozpoznanie raka gruczołu krokowego niż grupa placebo, ale te różnice były mniejsze i nie osiągnęły istotności statystycznej ^[1]. Nie jest to zatem dowód, że selen chroni przed niekorzystnym działaniem witaminy E — jest to brak rozstrzygnięcia, a te dwie rzeczy nie są tym samym.

CZEGO TE DANE NIE MÓWIĄ

Nie mówią, że witamina E obecna w żywności szkodzi; badanie dotyczyło suplementu w dawce wielokrotnie przekraczającej spożycie z diety ^[1]. Nie mówią też nic o postępowaniu u osoby z rozpoznanym już nowotworem ani o chorych, u których witaminę E podaje się z powodu stwierdzonego niedoboru albo zaburzeń wchłaniania tłuszczów — to sytuacje odrębne, o których rozstrzyga lekarz prowadzący. Wynik SELECT dotyczy mężczyzn bez rozpoznania nowotworu, przyjmujących wysokodawkowy preparat w celu zapobiegania chorobie. Dawek ani schematu przyjmowania ta pozycja nie podaje, bo byłoby to zaleceniem dla konkretnej osoby.

Źródła

1. National Cancer Institute — Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT): Questions and Answers: cancer.gov ↗

CO TO JEST I DLACZEGO DOTYCZY ONKOLOGII

Dziurawiec zwyczajny jest zielem stosowanym w łagodnych i umiarkowanych stanach obniżonego nastroju, dostępnym bez recepty w postaci kapsułek, tabletek i naparów. Trafia do tego katalogu nie dlatego, że ma działanie przeciwnowotworowe, bo takiego nie wykazano, lecz dlatego, że jest jednym z najlepiej udokumentowanych ziół wchodzących w interakcje z lekami. Wskazanie, dla którego bywa przyjmowany, pokrywa się z częstym doświadczeniem chorych onkologicznie, więc ryzyko jednoczesnego stosowania jest realne, a nie teoretyczne.

MECHANIZM INTERAKCJI

Dziurawiec pobudza wytwarzanie enzymu CYP3A4 w wątrobie oraz transportera błonowego zwanego glikoproteiną P ^[1]. Oba te układy odpowiadają za usuwanie leków z organizmu. Ich pobudzenie oznacza, że lek jest rozkładany i wydalany szybciej, więc jego stężenie we krwi jest niższe niż zakładano przy ustalaniu dawki. Kierunek tej interakcji jest przeciwny do potocznej intuicji: problemem nie jest przedawkowanie, lecz UTRATA SKUTECZNOŚCI leczenia.

CO ZMIERZONO U LUDZI

• Irynotekan (lek stosowany między innymi w raku jelita grubego): w badaniu z naprzemienną kolejnością leczenia u 5 chorych onkologicznie, przyjmujących dziurawiec w dawce 300 mg trzy razy na dobę przez 18 dni, stężenie czynnego metabolitu SN-38 w osoczu obniżyło się o 42%; jednocześnie opisano wyraźnie głębsze zahamowanie czynności szpiku ^[1][2].
• Imatynib: w dwóch niezależnych badaniach z udziałem 12 i 10 osób, przy tej samej dawce dziurawca przez 14 dni, obniżeniu uległy pole pod krzywą stężenia, stężenie maksymalne oraz okres półtrwania leku; szacowany rząd wielkości to zmniejszenie ekspozycji na lek o 30-40% ^[1].

DLACZEGO TO JEST GROŹNIEJSZE, NIŻ WYGLĄDA. Skutkiem interakcji nie jest nowa dolegliwość, którą pacjent mógłby zgłosić, tylko cichy spadek stężenia leku. Ani chory, ani zespół leczący nie mają objawu, który kazałby czegoś szukać — chyba że o przyjmowaniu ziela padnie pytanie wprost. Dodatkowo dziurawiec bywa uznawany za produkt neutralny właśnie dlatego, że jest naturalny i dostępny bez recepty, więc często nie pojawia się w wywiadzie o przyjmowanych lekach.

JAK DŁUGO UTRZYMUJE SIĘ EFEKT PO ODSTAWIENIU

Pobudzenie enzymu nie ustaje z dnia na dzień. Aktywność CYP3A4 wraca do stanu wyjściowego mniej więcej w ciągu tygodnia od zaprzestania przyjmowania dziurawca, przy szacowanym okresie półtrwania tego efektu wynoszącym około 46 godzin ^[1]. Oznacza to, że sam fakt odstawienia ziela w dniu podania leku nie usuwa problemu.

OGRANICZENIA DOWODÓW — POWIEDZIANE WPROST. Badania u chorych onkologicznie są MAŁE: pięć osób w badaniu z irynotekanem, dziesięć i dwanaście w badaniach z imatynibem. Z tak małych grup nie da się odczytać, jak duży będzie spadek stężenia u konkretnej osoby, ani u kogo będzie największy. Mocny jest natomiast sam MECHANIZM i jego kierunek, potwierdzone dla wielu różnych leków, a nie tylko przeciwnowotworowych. Preparaty ziołowe różnią się też zawartością substancji czynnych między producentami, więc siła działania jednego opakowania nie musi odpowiadać innemu.

ZAKRES TEGO WPISU

Wpis opisuje udokumentowane zjawisko farmakologiczne i nie zawiera zaleceń dla konkretnej osoby ani schematów postępowania. Decyzja o tym, co przyjmować w trakcie leczenia onkologicznego i co odstawić, należy do lekarza prowadzącego, który zna pełną listę stosowanych leków. Jedyne, co ma znaczenie dla czytelnika: o przyjmowaniu dziurawca i innych preparatów ziołowych warto powiedzieć zespołowi leczącemu, bo bez tej informacji interakcji nie da się przewidzieć.

Źródła

1. Borrelli F, Izzo AA. Herb-Drug Interactions with St John's Wort (Hypericum perforatum): an Update on Clinical Observations. AAPS Journal 2009 (przeglad; PMC2782080): pmc.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. Mathijssen RHJ i wsp. Effects of St John's wort on irinotecan metabolism. Journal of the National Cancer Institute 2002 (PMID 12189228): pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗

PO CO LUDZIE PO NIEGO SIĘGAJĄ

Sylimaryna, mieszanina flawonolignanów z nasion ostropestu, ma w Polsce ugruntowaną opinię środka chroniącego wątrobę. Chorzy przyjmują ją najczęściej z własnej inicjatywy, gdy w trakcie chemioterapii rosną wyniki prób wątrobowych ^[1].

CO MÓWIĄ DOWODY

Memorial Sloan Kettering podsumowuje dostępne dane ostrożnie: to MAŁE badania, a nie rozstrzygające próby kliniczne ^[1]. Sugerują one:

• zmniejszenie polekowego uszkodzenia wątroby u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną oraz u chorych na nieprzerzutowego raka piersi,
• zmniejszenie zapalenia błon śluzowych po radioterapii u chorych na nowotwory głowy i szyi,
• zmniejszenie neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią oraz zespołu ręka–stopa (postać doustna i miejscowa),
• korzyść przy popromiennym odczynie skórnym u chorych na raka piersi (postać miejscowa).

Czego dowody NIE pokazują: sylimaryna nie leczy nowotworu, nie zastępuje żadnego elementu leczenia onkologicznego i nie ma danych, by poprawiała przeżycie.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

To najważniejsza część tego wpisu:

• ostropest HAMUJE cytochrom CYP3A4, czyli enzym rozkładający dużą część leków przeciwnowotworowych — może przez to zmieniać ich stężenie w organizmie ^[1];
• modyfikuje enzymy UGT, co według MSK może nasilać działania niepożądane leków metabolizowanych tą drogą ^[1];
• może zmniejszać klirens syrolimusu ^[1];
• opisano przypadek wzrostu INR z 2,64 do 4,12 u chorego przyjmującego warfarynę ^[1];
• odnotowano przypadki zapalenia trzustki przy jednoczesnym stosowaniu z haloperydolem lub rysperydonem ^[1].

PRZECIWWSKAZANIA I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Nie stosować przy uczuleniu na rośliny z rodziny astrowatych (m.in. rumianek, ambrozja). W dużych dawkach opisywano wzrost stężenia bilirubiny i aktywności enzymów wątrobowych — czyli odwrotność oczekiwanego działania. Zgłaszano też odczyny skórne: świąd, wysypkę, pokrzywkę ^[1].

CO Z TEGO WYNIKA

Preparat, który wygląda na neutralny „zielarski dodatek”, wchodzi w drogę metaboliczną leków onkologicznych. O tym, czy przyjmować go w trakcie leczenia, decyduje lekarz prowadzący, znający pełną listę stosowanych leków. Ten wpis nie jest poradą medyczną.

Źródła

1. Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Milk Thistle: mskcc.org ↗

PO CO LUDZIE PO NIE SIĘGAJĄ

Reishi (lingzhi) jest najpopularniejszym z tzw. grzybów leczniczych, sprzedawanym jako środek „wzmacniający odporność” i „wspierający organizm w chorobie nowotworowej”. Preparaty mają postać proszku, kapsułek i wyciągów ze sporów ^[1].

CO MÓWIĄ DOWODY

Memorial Sloan Kettering podsumowuje dane jako MAŁE badania kliniczne, w których reishi zwiększało zdolność antyoksydacyjną osocza oraz wpływało na odpowiedź immunologiczną i przeciwnowotworową ^[1]. To za mało, by mówić o skuteczności: nie ma dowodów, że reishi leczy nowotwór, wydłuża przeżycie albo zastępuje jakikolwiek element leczenia onkologicznego. MSK odnotowuje też wyniki idące w przeciwną stronę — wyciąg z reishi wykazywał działanie toksyczne wobec leukocytów ^[1].

SYGNAŁ, KTÓREGO NIE WOLNO POMINĄĆ. U chorych leczonych z powodu nowotworów przewodu pokarmowego, którzy przyjmowali preparaty ze spor reishi, obserwowano WYŻSZE stężenia markera nowotworowego CA72-4 ^[1]. Praktycznie znaczy to, że suplement może zaburzyć obraz badań kontrolnych, na podstawie których lekarz ocenia przebieg leczenia.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe — reishi może zwiększać ryzyko krwawienia ^[1];
• leki immunosupresyjne — reishi nasila odpowiedź immunologiczną, co działa przeciwstawnie do celu takiego leczenia ^[1];
• leki metabolizowane przez cytochrom P450 — w warunkach laboratoryjnych polisacharydy reishi hamowały CYP2E1, CYP1A2 i CYP3A ^[1].

BEZPIECZEŃSTWO. Opisano przypadki uszkodzenia wątroby po sproszkowanym reishi, w tym jeden zakończony ZGONEM w przebiegu piorunującego zapalenia wątroby ^[1]. Zgłaszane działania niepożądane to nudności, bezsenność, suchość w jamie ustnej, zaparcia, świąd i zawroty głowy ^[1].

CO Z TEGO WYNIKA

„Naturalny” i „wzmacniający odporność” nie znaczy obojętny dla leczenia. Decyzję o przyjmowaniu jakiegokolwiek preparatu grzybowego w trakcie leczenia onkologicznego podejmuje lekarz prowadzący, znający pełną listę stosowanych leków. Ten wpis nie jest poradą medyczną.

Źródła

1. Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Reishi Mushroom: mskcc.org ↗

PO CO LUDZIE PO NIĄ SIĘGAJĄ

Glutamina jest aminokwasem obecnym w pożywieniu, wytwarzanym także przez organizm i magazynowanym głównie w mięśniach i płucach ^[1]. W onkologii jest kupowana przede wszystkim z powodu zapalenia błon śluzowych, neuropatii obwodowej po chemioterapii, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego i osłabienia mięśni ^[1].

CO MÓWIĄ DOWODY

Memorial Sloan Kettering podaje, że badania SUGERUJĄ przydatność glutaminy lub jej pochodnych w zapaleniu błon śluzowych, a także możliwe zapobieganie drętwieniu i mrowieniu po oksaliplatynie i winkrystynie; dożylna glutamina zmniejszała też nudności, wymioty i biegunkę po chemioterapii u chorych na raka żołądka i jelita grubego ^[1]. Wyniki badań nad wyniszczeniem nowotworowym są MIESZANE ^[1].

CO MÓWIĄ WYTYCZNE — I DLACZEGO TO WAŻNIEJSZE NIŻ POJEDYNCZE BADANIA. Wytyczne MASCC/ISOO z 2014 r. zawierały zalecenie PRZECIW stosowaniu dożylnej glutaminy w zapobieganiu zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej u chorych otrzymujących wysokodawkową chemioterapię przed przeszczepieniem komórek krwiotwórczych ^[2]. W aktualizacji z 2019 r. odnaleziono nowe dane, ale uznano je za niewystarczające i sprzeczne — i z tego powodu nie sformułowano dla glutaminy ŻADNEGO zalecenia ^[3]. To jest uczciwy obraz stanu wiedzy: nie „działa", nie „nie działa", tylko „dowody są zbyt słabe, by cokolwiek zalecić".

OSOBNA WĄTPLIWOŚĆ, NIEZALEŻNA OD SKUTECZNOŚCI. W komórkach nowotworowych transportery glutaminy są nadmiernie wyrażone, a sama glutamina może sprzyjać wzrostowi i przeżyciu tych komórek — dlatego jej suplementacja w chorobie nowotworowej wymaga ostrożnego rozważenia ^[1].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM I INNYM

• laktuloza — glutamina może osłabiać jej działanie obniżające stężenie amoniaku ^[1];
• metotreksat — glutamina może zwiększać zatrzymywanie metotreksatu w guzie, co potencjalnie nasila jego działanie ^[1].

BEZPIECZEŃSTWO. W badaniach odnotowano obrzęki obwodowe, dolegliwości żołądkowo-jelitowe, ból głowy, gorączkę i zakażenia ^[1]. Opisano też przypadek silnego bólu brzucha z uszkodzeniem wątroby, który wymagał odstawienia preparatu ^[1].

CO Z TEGO WYNIKA

Glutamina bywa przedstawiana jako nieszkodliwy „budulec", bo występuje naturalnie w organizmie. Stan dowodów tego nie potwierdza, a w jednym konkretnym zastosowaniu (postać dożylna, przeszczepienie komórek krwiotwórczych) towarzystwa naukowe wprost jej odradzały. Decyzję o jakiejkolwiek suplementacji w trakcie leczenia onkologicznego podejmuje lekarz prowadzący, znający pełną listę stosowanych leków. Ten wpis nie jest poradą medyczną.

Źródła

1. Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Glutamine: mskcc.org ↗
2. Lalla RV i wsp. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. Cancer 2014: acsjournals.onlinelibrary.wiley.com ↗
3. Elad S i wsp. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy (aktualizacja 2019). Cancer 2020: acsjournals.onlinelibrary.wiley.com ↗

PO CO LUDZIE PO NIEGO SIĘGAJĄ

Koenzym Q10 (ubichinon) uczestniczy w oddychaniu komórkowym i wytwarzaniu energii ^[1]. Sprzedawany jest przede wszystkim w chorobach serca, przy podwyższonym cholesterolu, bólach mięśniowych po statynach, migrenie, chorobie Parkinsona i w leczeniu niepłodności ^[1]. W onkologii kupują go często chorzy leczeni antracyklinami — z obawy o serce — oraz osoby szukające sposobu na zmęczenie.

CO MÓWIĄ DOWODY U CHORYCH NA NOWOTWÓR

Sygnał najważniejszy dla pacjenta jest ostrzegawczy, nie zachęcający: suplementacja antyoksydantów obejmująca koenzym Q10 przed leczeniem i w jego trakcie wiązała się ze ZWIĘKSZONYM ryzykiem nawrotu u chorych na raka piersi ^[1]. U chorych przyjmujących tamoksyfen koenzym Q10 obniżał stężenia cytokin zapalnych ^[1], ale to wynik biologiczny, a nie dowód korzyści klinicznej. Wstępne badania nad zmęczeniem nowotworowym dają wyniki MIESZANE ^[1]. Ochronne działanie wobec toksyczności doksorubicyny opisano w modelu zwierzęcym ^[1] — czyli nie u ludzi.

DLACZEGO „ANTYOKSYDANT” NIE JEST TU ZALETĄ. Radioterapia i część chemioterapii działają m.in. przez stres oksydacyjny. Z tego powodu MSK wprost odnotowuje, że właściwości antyoksydacyjne koenzymu Q10 mogą ZMNIEJSZAĆ skuteczność chemioterapii i radioterapii ^[1]. To ta sama wątpliwość, która dotyczy całej grupy suplementów antyoksydacyjnych.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM I INNYM

• chemioterapia i radioterapia — możliwe osłabienie skuteczności leczenia ze względu na działanie antyoksydacyjne ^[1];
• warfaryna — koenzym Q10 może znosić jej działanie przeciwzakrzepowe ^[1];
• zgłaszano też zwiększone ryzyko krwawienia ^[1].

BEZPIECZEŃSTWO. Działania niepożądane są rzadkie: nudności, biegunka i zmniejszenie apetytu ^[1].

CO Z TEGO WYNIKA

Preparat kupowany „dla ochrony serca” w trakcie chemioterapii może działać wbrew leczeniu, a u chorych na raka piersi opisano wyższe ryzyko nawrotu przy suplementacji antyoksydantów. Decyzję o jakimkolwiek suplemencie w trakcie leczenia onkologicznego podejmuje lekarz prowadzący, znający pełną listę stosowanych leków. Ten wpis nie jest poradą medyczną.

Źródła

1. Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Coenzyme Q10: mskcc.org ↗

SKĄD BIERZE SIĘ NIEDOBÓR

Niacyna (witamina B3) powstaje w organizmie nie tylko z pożywienia, ale również z tryptofanu — aminokwasu dostarczanego z białkiem. Guzy neuroendokrynne wywołujące zespół rakowiaka kierują tryptofan na inny tor: zużywają go do wytwarzania serotoniny. Gdy nowotwór przejmuje dużą część puli tryptofanu, substratu do produkcji niacyny może zabraknąć — i to jest mechanizm niedoboru opisywany w wytycznych europejskich ^[1]. Skrajną postacią tego niedoboru jest pelagra, klasycznie opisywana triadą: zmiany skórne, biegunka i zaburzenia poznawcze ^[1].

CO POKAZUJĄ DOWODY

Przegląd stanu wiedzy o zespole rakowiaka z 2018 roku zestawia dane, które warto czytać razem, bo mówią o dwóch różnych rzeczach. Pelagra w pełnej postaci klinicznej występuje rzadko — „zwykle poniżej 1%, choć w jednym badaniu do 3%" chorych ^[2]. Natomiast gdy niacynę zmierzono, niedobór okazał się znacznie częstszy: w jednym badaniu dotyczył 10 z 36 chorych, czyli 28% ^[2]. W grupie 42 chorych otrzymujących suplementację stężenia niacyny uległy normalizacji, a przed suplementacją wydalanie metabolitów niacyny z moczem było poniżej normy u 45% badanych ^[2].

Inaczej mówiąc: objawowa pelagra jest w tej chorobie rzadkością, ale niedobór biochemiczny — niewidoczny bez badania — jest zjawiskiem częstym.

SIŁA DOWODÓW

Ograniczona. Wszystkie przytoczone liczby pochodzą z niewielkich serii chorych i opracowań przeglądowych, nie z badań z randomizacją i grupą kontrolną ^[2]. Nie dysponujemy badaniem, które porównałoby suplementację z jej brakiem pod względem przeżycia, jakości życia czy częstości powikłań. Udokumentowane jest to, że suplementacja normalizuje stężenia niacyny ^[2] — czyli wpływ na wskaźnik laboratoryjny, a nie na twarde punkty końcowe. Mechanizm zubożenia puli tryptofanu jest natomiast dobrze opisany i spójnie przedstawiany w wytycznych towarzystw ^[1].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

Dwie kwestie mają tu znaczenie praktyczne.

Pierwsza dotyczy analogów somatostatyny — podstawowego leczenia objawowego zespołu rakowiaka. Wytyczne ENETS wskazują, że u chorych leczonych wcześniej analogami somatostatyny należy poszukiwać niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i odpowiednio je uzupełniać ^[1]. Leczenie onkologiczne samo w sobie zmienia więc stan odżywienia i bywa wskazaniem do kontroli, a nie tylko tłem.

Druga dotyczy postaci i dawki samej witaminy. Piśmiennictwo opisuje, że w leczeniu niedoboru stosuje się nikotynamid w dawce 250–500 mg na dobę doustnie ^[3], podczas gdy wysokie dawki niacyny (rzędu 3000 mg na dobę) mogą powodować napadowe zaczerwienienie skóry, żółtaczkę, zaburzenia widzenia i dolegliwości brzuszne, a utrzymywanie takich dawek — uszkodzenie wątroby ^[3]. Górny tolerowany poziom spożycia dla dorosłych to 35 mg na dobę ^[3]. W zespole rakowiaka ma to dodatkowe znaczenie: napadowe zaczerwienienie skóry jest najczęstszym objawem tej choroby, opisywanym u około 85% chorych ^[4]. Objaw polekowy może więc zostać wzięty za objaw choroby albo za jej zaostrzenie — i odwrotnie. To jeden z powodów, dla których dobór preparatu i dawki nie jest kwestią obojętną i należy do lekarza.

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie mówi, że każdy chory z guzem neuroendokrynnym powinien przyjmować witaminę B3, ani jaka dawka jest właściwa w konkretnym przypadku. Przytoczone liczby opisują grupy chorych badane w piśmiennictwie, nie zalecenie dla pojedynczej osoby.

O CZYM POROZMAWIAĆ Z ZESPOŁEM LECZĄCYM

O tym, czy w danej sytuacji zasadne jest sprawdzenie stanu odżywienia i zaopatrzenia w witaminy — zwłaszcza przy długotrwałym leczeniu analogami somatostatyny ^[1], przewlekłej biegunce lub objawach skórnych i poznawczych, które mogą odpowiadać opisywanej triadzie ^[1]. Rozpoznanie niedoboru wymaga badania, a decyzje diagnostyczne i terapeutyczne podejmuje wyłącznie lekarz specjalista.

DLACZEGO TA POZYCJA ISTNIEJE

Niski poziom hemoglobiny jest w powszechnym odbiorze równoznaczny z niedoborem żelaza, a preparaty żelaza należą do najczęściej kupowanych bez recepty. W chorobach szpiku mechanizm niedokrwistości jest inny: szpik nie wytwarza prawidłowych krwinek, mimo że żelaza w organizmie nie brakuje.

CO MÓWI ŹRÓDŁO

NCI w opracowaniu o zespołach mielodysplastycznych opisuje, że niedokrwistość leczy się przetoczeniami krwinek czerwonych, aby uniknąć objawów, oraz że upowszechnił się doustny lek chelatujący żelazo (deferazyroks). Chelatacja to zabieg USUWANIA żelaza z organizmu, stosowany właśnie dlatego, że wielokrotne przetoczenia je nagromadzają.

JAK SILNE SĄ DOWODY

NCI zaznacza wprost, że choć część paneli eksperckich zaleca profilaktyczną chelatację u chorych przewlekle przetaczanych, wpływ chelatacji na przeżycie i progresję choroby pozostaje nieznany. Uczciwy wniosek jest więc ograniczony: sam fakt gromadzenia się żelaza jest pewny, a korzyść z leczenia tego stanu — nie.

CO Z TEGO WYNIKA DLA CZYTELNIKA

• Wynik morfologii nie wystarcza, by rozpoznać niedobór żelaza; służą do tego badania gospodarki żelazowej, w tym ferrytyna.
• Niedobór żelaza może współistnieć z chorobą nowotworową, na przykład przy krwawieniu z przewodu pokarmowego — wtedy leczenie żelazem bywa uzasadnione. Ta pozycja nie mówi, że żelazo jest zawsze szkodliwe; mówi, że nie wolno go dobierać samodzielnie.
• Preparaty wielosładnikowe i „na wzmocnienie" często zawierają żelazo, o czym łatwo nie wiedzieć. Warto pokazać opakowanie lekarzowi.
• O suplementacji, jej dawce i o ewentualnej chelatacji decyduje lekarz prowadzący leczenie hematologiczne.

CZEGO DOTYCZY TA POZYCJA

Mowa o zapaleniu błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) — bolesnym odczynie, który powstaje w trakcie radioterapii okolicy głowy i szyi oraz niektórych chemioterapii i potrafi uniemożliwić jedzenie. To jedno z najczęstszych i najbardziej uciążliwych powikłań leczenia tej okolicy; przegląd 151 badań nad następstwami napromieniania jamy ustnej wymienia obok zapalenia błony śluzowej także próchnicę, zapalenie przyzębia, suchość w jamie ustnej, grzybicę, szczękościsk, zaburzenia połykania i martwicę popromienną kości ^[4].

CO MÓWIĄ WYTYCZNE

• MASCC/ISOO (Multinational Association of Supportive Care in Cancer wraz z International Society of Oral Oncology) przejrzało 78 prac, z których 49 weszło do analizy, i sformułowało NOWĄ SUGESTIĘ za miodem podawanym miejscowo ŁĄCZNIE z podaniem doustnym, w ZAPOBIEGANIU zapaleniu błony śluzowej u chorych na raka głowy i szyi napromienianych z chemioterapią lub bez ^[1];
• w tej samej pracy dla pozostałych interwencji z grupy „produkty naturalne i różne" — ziół, probiotyków, stymulatorów wydzielania śliny — wytycznej NIE dało się sformułować z powodu niewystarczających dowodów ^[1];
• osobno stwierdzono, że guma do żucia NIE jest skuteczna w zapobieganiu zapaleniu błony śluzowej u dzieci leczonych chemioterapią z powodu nowotworów krwi i guzów litych ^[1].

CO POKAZUJĄ PRZEGLĄDY ILOŚCIOWE

• sieciowa metaanaliza 36 badań randomizowanych porównała 13 płukanek stosowanych w różnych krajach i uszeregowała je metodą SUCRA; kolejność od najlepszej: sok z aloesu, ziołolecznictwo chińskie, Bing Peng San, MIÓD, Lactobacillus, rumianek, ryboflawina, roztwór rehabilitacyjny, benzydamina, kurkuma, siarczan glinu, powidon jodyny, chlorheksydyna — miód zajął czwarte miejsce ^[2];
• autorzy tej metaanalizy piszą wprost, że wniosek wymaga jeszcze potwierdzenia w badaniach randomizowanych o większej liczebności ^[2];
• przegląd parasolowy ośmiu przeglądów systematycznych obejmujących łącznie 257 badań pierwotnych wskazał miód wśród środków dających spójną poprawę jakości życia w zakresie bólu, funkcji jamy ustnej i samopoczucia ^[3].

JAK TO CZYTAĆ UCZCIWIE

Siła tego zalecenia jest umiarkowana i warto o tym wiedzieć przed zakupem. „Sugestia" w skali MASCC/ISOO oznacza, że dowody wskazują kierunek, ale nie są na tyle mocne, by mówić o rekomendacji. Ranking SUCRA porządkuje interwencje względem siebie i NIE mówi, o ile miód zmniejsza ryzyko — abstrakt metaanalizy nie podaje wielkości efektu ani przedziałów ufności ^[2]. Zwraca też uwagę, że wytyczna dotyczy ZAPOBIEGANIA, czyli stosowania od początku leczenia, a nie doraźnego łagodzenia zapalenia, które już się rozwinęło.

CZEGO NIE WIADOMO

• nie ustalono jednej dawki ani schematu: wytyczna mówi o podaniu miejscowym łącznie z doustnym, bez wskazania rodzaju miodu ^[1]; badania używają różnych miodów, w tym manuka, i nie wykazano wyższości któregokolwiek z nich;
• dowody dotyczą przede wszystkim raka głowy i szyi leczonego napromienianiem; przeniesienie ich na inne rozpoznania i inne sposoby leczenia nie ma potwierdzenia;
• u dzieci przegląd interwencji żywieniowych określa wyniki z miodem jako obiecujące, ale bez danych zbiorczych ^[5].

O CZYM TRZEBA PAMIĘTAĆ PRZY BEZPIECZEŃSTWIE

• miód jest produktem o wysokiej zawartości cukrów, a napromienianie okolicy głowy i szyi prowadzi do suchości w jamie ustnej i próchnicy popromiennej ^[4] — dlatego decyzję o jego stosowaniu i o opiece stomatologicznej podejmuje się razem z zespołem leczącym i stomatologiem, a nie samodzielnie;
• miód nie jest produktem jałowym; u chorego w głębokiej neutropenii o wszystkim, co przyjmuje doustnie, rozstrzyga zespół leczący;
• u chorych na cukrzycę regularne przyjmowanie miodu wpływa na kontrolę glikemii i wymaga omówienia z lekarzem prowadzącym.

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie jest zaleceniem dla konkretnej osoby, nie podaje dawki ani sposobu przyjmowania i nie zastępuje profilaktyki stomatologicznej ani leczenia przeciwbólowego. Opisuje wyłącznie stan dowodów: jest pozytywna sugestia wytycznych o umiarkowanej sile, dotycząca zapobiegania w jednym określonym rozpoznaniu i jednym sposobie leczenia.

Źródła

1. [1] Yarom N i wsp. — Systematic review of natural and miscellaneous agents for the management of oral mucositis in cancer patients and clinical practice guidelines, part 2: honey, herbal compounds, saliva stimulants, probiotics and miscellaneous agents, Support Care Cancer 2020 (78 prac zidentyfikowanych, 49 wlaczonych; nowa Sugestia za miodem w profilaktyce OM w raku glowy i szyi; PMID 32056010): europepmc.org ↗
2. [2] The effect of different mouthwashes to prevent oral mucositis in patients with radiotherapy and chemotherapy: a network meta-analysis, BMC Complement Med Ther 2025 (36 badan randomizowanych, 13 plukanek, ranking SUCRA — miod na 4. miejscu; PMID 40611101): europepmc.org ↗
3. [3] Therapeutic Interventions to Manage Oral Mucositis and Their Impact on Quality of Life in Cancer Patients: An Umbrella Review, Pain Res Manag 2026 (8 przegladow systematycznych, 257 badan pierwotnych; PMID 41647299): europepmc.org ↗
4. [4] Radiation-induced oral side effects in head and neck cancer: a scoping review and interdisciplinary recommendations, BMC Oral Health 2026 (151 badan; prochnica, suchosc, martwica popromienna kosci; PMID 41862928): europepmc.org ↗
5. [5] Nutritional and Supplemental Interventions for Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Pediatric Oncology, Nutrients 2025 (PMID 41305573): europepmc.org ↗

SKĄD BIERZE SIĘ NIEDOBÓR MAGNEZU W ONKOLOGII

W przeciwieństwie do większości niedoborów żywieniowych ten nie wynika zwykle z tego, co chory je. Przeglądy mechanizmów opisują go jako utratę magnezu przez nerki wywołaną lekami — wymieniane są tu leki przeciwnowotworowe, diuretyki, niektóre antybiotyki oraz inhibitory pompy protonowej ^[3][4]. Praktyczny wniosek jest taki, że dietą ani tabletką nie da się zamknąć kranu, którym magnez ucieka; można jedynie uzupełniać straty, dopóki trwa ich przyczyna.

JAK CZĘSTO TO WYSTĘPUJE

W wieloośrodkowym badaniu obejmującym 304 chorych na raka jelita grubego bez mutacji RAS/RAF, leczonych cetuksymabem, hipomagnezemię stwierdzono u 29,9% osób, a hipokaliemię u 20,7% ^[1]. Dwudziestoletnia analiza zgłoszeń o działaniach niepożądanych wskazuje, że spośród dwóch przeciwciał anty-EGFR silniejszy związek z hipomagnezemią wykazuje panitumumab ^[6]. Przy lekach platynowych zjawisko jest znane od dawna; opisano też przypadek głębokiej hipomagnezemii ujawnionej rok po zakończeniu leczenia karboplatyną, choć jest to opis pojedynczego przypadku, czyli najsłabszy rodzaj dowodu ^[5].

CZEGO SIĘ NIE POTWIERDZIŁO

W internecie krąży przekonanie, że niski magnez jest sygnałem, iż choroba postępuje, albo przeciwnie — że zwiastuje dobrą odpowiedź na leczenie. Przywołane badanie sprawdziło to wprost i nie wykazało istotnego związku hipomagnezemii ani z przeżyciem wolnym od progresji, ani z przeżyciem całkowitym ^[1]. Wynik ujemny jest tu pełnoprawną informacją: zaburzenie trzeba leczyć, bo ma własne konsekwencje, a nie dlatego, że coś rokuje.

DLACZEGO TO NIE JEST DECYZJA DO PODJĘCIA SAMODZIELNIE

Magnez w onkologii bywa elementem leczenia szpitalnego, a nie zakupem w aptece. W prospektywnym badaniu 207 chorych na miejscowo zaawansowanego raka głowy i szyi, otrzymujących wysokodawkową cisplatynę, wlewy dożylne magnezu zastosowano jako ochronę nerek; ostra choroba nerek wystąpiła u 5,3% chorych (11 z 207; 95% CI 2,7-9,3) ^[2]. Przeglądy postępowania wymieniają ponadto leki zmniejszające nerkową utratę magnezu, takie jak amiloryd czy inhibitory SGLT2 ^[4]. Wszystkie te decyzje — czy, kiedy, w jakiej postaci i pod jaką kontrolą badań — podejmuje lekarz prowadzący leczenie onkologiczne. Ten serwis nie interpretuje wyników badań laboratoryjnych i nie podaje dawek.

INTERAKCJE I OSTRZEŻENIA

• Inhibitory pompy protonowej, bardzo często przyjmowane w trakcie leczenia onkologicznego, same obniżają stężenie magnezu i sumują się z działaniem chemioterapii ^[3][4].
• Niedobór może ujawnić się z opóźnieniem, także po zakończeniu leczenia platynami — dlatego o wcześniejszej chemioterapii warto informować każdego lekarza, również niezwiązanego z onkologią ^[5].
• Samodzielne przyjmowanie magnezu bez kontroli badań może maskować problem, którego przyczyna leży w nerkach, i opóźnić jego rozpoznanie.

CZEGO MAGNEZ NIE ROBI

Żadne z przywołanych źródeł nie wykazuje, by suplementacja magnezu zmniejszała ryzyko zachorowania na nowotwór, hamowała jego wzrost lub zwiększała skuteczność leczenia przeciwnowotworowego. Opisywana tu rola magnezu dotyczy wyłącznie powikłania leczenia, a nie samej choroby.

DLACZEGO TA POZYCJA JEST W KATALOGU INNA NIŻ POZOSTAŁE: Większość wpisów w tym katalogu opisuje preparaty, które chory rozważa sam, a dowody na ich działanie są słabe lub sprzeczne. Tutaj jest odwrotnie. Kwas foliowy i witamina B12 przy pemetreksedzie to element schematu leczenia: nie „wsparcie", tylko warunek jego bezpiecznego prowadzenia. Pemetreksed działa przez blokowanie szlaku folianowego ^[2], więc stan zaopatrzenia organizmu w foliany i witaminę B12 przekłada się wprost na nasilenie działań niepożądanych.

DOWÓD, KTÓRY ZMIENIŁ PROTOKÓŁ W TRAKCIE BADANIA: W badaniu III fazy porównującym pemetreksed z cisplatyną wobec samej cisplatyny u chorych na złośliwego międzybłoniaka opłucnej kwas foliowy i witaminę B12 dodano do protokołu w trakcie rekrutacji — po włączeniu 117 chorych — właśnie po to, żeby zmniejszyć toksyczność ^[1]. Autorzy podają, że przyniosło to znamienne zmniejszenie toksyczności w ramieniu z pemetreksedem ^[1] i że dodanie tych witamin znamiennie zmniejszyło toksyczność bez niekorzystnego wpływu na czas przeżycia ^[1]. Mediana przeżycia wyniosła w tym badaniu 12,1 miesiąca w ramieniu z pemetreksedem i cisplatyną wobec 9,3 miesiąca w ramieniu z samą cisplatyną (p = 0,020) ^[1].

TO JEST RZADKI UKŁAD DOWODOWY I WARTO GO NAZWAĆ WPROST: Zmiana protokołu w połowie badania oznacza, że część chorych otrzymała pemetreksed bez witamin, a część z witaminami — i różnicę w toksyczności widziano w obrębie tego samego badania. Jednocześnie nie było to porównanie z losowym przydziałem do „z witaminami" i „bez witamin", więc siła tego dowodu jest inna niż siła głównego wyniku badania. Piszemy o tym, bo różnica ma znaczenie: kierunek jest pewny i został wpisany do praktyki, ale liczbowej wielkości korzyści z samej suplementacji to badanie nie mierzyło jako punktu końcowego.

SYGNAŁ Z DRUGIEJ STRONY — CO SIĘ DZIEJE BEZ SUPLEMENTACJI: W retrospektywnej analizie chorych otrzymujących pemetreksed dokanałowo z powodu zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych neutropenia wystąpiła u około jednej trzeciej osób, a jej większą częstość i wcześniejszy początek obserwowano m.in. u chorych, którzy NIE otrzymywali witaminy B12 i kwasu foliowego ^[3]. Zastrzeżenie metodologiczne jest tu istotne: analiza objęła 16 chorych i 138 podań, jest retrospektywna, a droga dokanałowa to zastosowanie poza rejestracją — to obserwacja spójna z resztą materiału, a nie samodzielny dowód. W badaniu I/II fazy nad tą samą drogą podania suplementację kwasem foliowym i witaminą B12 rozpoczynano PRZED pierwszą dawką ^[4], co odzwierciedla zasadę stosowaną także w schematach dożylnych.

CZEGO TA POZYCJA NIE ZAWIERA I DLACZEGO

Nie podajemy dawek, postaci preparatów ani terminów ich przyjmowania. Nie jest to przeoczenie: schemat suplementacji jest częścią zlecenia lekarskiego, zależy od konkretnego protokołu i od stanu chorego, a wypisanie go na stronie informacyjnej byłoby poradą dla konkretnej osoby. Chory otrzymuje ten schemat od zespołu leczącego razem z leczeniem.

CZEGO NIE WOLNO Z TEJ POZYCJI WYCZYTAĆ

• że kwas foliowy „pomaga w chorobie nowotworowej" w ogóle — przedstawione dowody dotyczą wyłącznie chorych leczonych pemetreksedem i wyłącznie bezpieczeństwa tego leczenia;
• że preparat kupiony bez recepty zastępuje schemat zlecony przez onkologa — samodzielne rozpoczynanie, przerywanie lub zmienianie suplementacji przy pemetreksedzie może zmienić toksyczność leczenia;
• że dotyczy to innych leków przeciwnowotworowych — pemetreksed jest lekiem działającym na szlak folianowy ^[2] i to z tego wynika cały opisany tu związek.

ZASADA OGÓLNA, KTÓRA OBOWIĄZUJE TAKŻE TUTAJ: O wszystkich przyjmowanych suplementach — również o tych, które wydają się neutralne — należy poinformować lekarza prowadzącego. O sposobie leczenia i suplementacji rozstrzyga lekarz specjalista. Ta strona opisuje stan wiedzy i nie jest poradą dla konkretnej osoby.

Źródła

1. [1] Vogelzang NJ i wsp. — Phase III Study of Pemetrexed in Combination With Cisplatin Versus Cisplatin Alone in Patients With Malignant Pleural Mesothelioma, Journal of Clinical Oncology (dodanie kwasu foliowego i witaminy B12 po włączeniu 117 chorych; znamienne zmniejszenie toksyczności bez wpływu na przeżycie; mediana przeżycia 12,1 vs 9,3 miesiąca, p = 0,020): europepmc.org ↗
2. [2] Adverse events profiles of pemetrexed: a Food and Drug Administration Adverse Event Reporting System, Frontiers in Medicine 2026 (pemetreksed jako lek działający na szlak folianowy; najsilniejsze sygnały w zaburzeniach krwi i układu chłonnego, ROR = 7,31; znaczenie przestrzegania protokołu suplementacji): europepmc.org ↗
3. [3] Incidence of neutropenia with intrathecal pemetrexed for leptomeningeal disease associated with solid tumors — a retrospective analysis, Journal of Oncology Pharmacy Practice 2026 (16 chorych, 138 podań; większa częstość i wcześniejszy początek neutropenii u chorych bez suplementacji witaminą B12 i kwasem foliowym): europepmc.org ↗
4. [4] Intrathecal pemetrexed for newly diagnosed leptomeningeal metastases: a multicenter, open-label, phase I/II study, Journal of Neuro-Oncology 2025 (suplementację kwasem foliowym i witaminą B12 rozpoczynano przed pierwszą dawką): europepmc.org ↗

DLACZEGO TO WAŻNE

Leczenie hormonalne obniża stężenie hormonów płciowych, które chronią kość. U mężczyzn otrzymujących terapię deprywacji androgenowej (ADT) opisano średni spadek gęstości mineralnej kości o 5–8% w pierwszym roku leczenia i podwojenie ryzyka złamania; przy długotrwałej ADT częstość złamań jest o 20–30% wyższa niż u mężczyzn nieleczonych hormonalnie ^[1]. U kobiet po menopauzie inhibitory aromatazy oraz analogi GnRH zwiększają tempo przebudowy kości i obniżają jej gęstość ^[1][2].

CO ZALECAJĄ WYTYCZNE

Konsensus SEOM–SEIOMM (2026) podaje dla chorych zagrożonych osteoporozą podaż wapnia 1000–1200 mg na dobę i suplementację witaminy D 800–1000 IU na dobę, z wyższymi dawkami, gdy podaż z diety jest niewystarczająca ^[1]. Wspólne stanowisko towarzystw zajmujących się kością (IOF, ECTS, ESCEO i inne, 2025) dla kobiet leczonych inhibitorem aromatazy wskazuje witaminę D3 w dawce 800–2000 IU na dobę oraz 1000 mg wapnia na dobę, jeśli dieta jest w wapń uboga ^[2].

CZEGO SUPLEMENTACJA NIE ZAŁATWIA

Wapń i witamina D są elementem postępowania, a nie jego całością. Gdy gęstość kości spada poniżej progu przyjętego w wytycznych (T-score poniżej −2,0 przy inhibitorze aromatazy, a w ujęciu ogólnym T-score ≤ −2,5 albo przebyte złamanie niskoenergetyczne) albo gdy współistnieją dodatkowe czynniki ryzyka, wytyczne przewidują leczenie antyresorpcyjne: bisfosfoniany lub denozumab ^[1][2]. Decyzję o ocenie gęstości kości i o ewentualnym leczeniu podejmuje lekarz prowadzący.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• Przy bisfosfonianach i denozumabie odpowiednia podaż wapnia i witaminy D jest obowiązkowa, a nie opcjonalna: leki te obniżają stężenie wapnia we krwi i przy jego niedoborze mogą wywołać hipokalcemię. W badaniach rejestracyjnych tych leków chorzy otrzymywali co najmniej 500 mg wapnia i 400 IU witaminy D na dobę ^[1].
• Przed rozpoczęciem leczenia antyresorpcyjnego wytyczne zalecają oznaczenie wapnia, witaminy D i wskaźników czynności nerek ^[1].
• Dawki wyższe niż podane wyżej nie mają w tej sytuacji udokumentowanej przewagi; suplementacja "na wszelki wypadek" w dużych dawkach nie jest tym samym co uzupełnienie niedoboru.

SIŁA DOWODÓW

Umiarkowana. Zalecenia dotyczące wapnia i witaminy D w tej sytuacji opierają się na zgodnych stanowiskach towarzystw naukowych i na danych o mechanizmie utraty kości, a nie na badaniach z losowym przydziałem, które wykazałyby, że sama suplementacja zmniejsza liczbę złamań u chorych leczonych hormonalnie. Mocniejsze dowody dotyczą leków antyresorpcyjnych. Uczciwy wniosek jest taki: wapń i witamina D to podstawa, na której opiera się reszta postępowania, ale samodzielnie nie chronią kości przed skutkami leczenia hormonalnego.

Źródła

1. Beato-Zambrano C i wsp. Bone health in patients with cancer: a SEOM-SEIOMM consensus review. Clin Transl Oncol. 2026;28(8):3059-3074 (PMID 41703396): europepmc.org ↗
2. Management of aromatase inhibitor-associated bone loss (AIBL) in women with hormone-sensitive breast cancer — updated joint position statement of the IOF, CABS, ECTS, IEG, ESCEO, IMS and SIOG. J Bone Oncol. 2025;53:100694 (PMID 40726588): europepmc.org ↗
3. Coleman R i wsp. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020 (PMID 32801018): esmo.org ↗

DLACZEGO TA POZYCJA W OGÓLE POWSTAŁA

Neuropatia po chemioterapii to jedno z tych następstw leczenia, wobec których medycyna ma dziś najmniej do zaoferowania — i właśnie dlatego jest obszarem, w którym chorzy najczęściej sięgają po suplementy na własną rękę. Kwas alfa-liponowy jest w tej grupie jednym z najpopularniejszych. Ta strona opisuje, co o nim wiadomo, a nie co należy zrobić.

CO MÓWIĄ WYTYCZNE

• w ZAPOBIEGANIU neuropatii po chemioterapii nie zaleca się ŻADNEGO środka ^[1];
• stosowania acetylo-L-karnityny w profilaktyce CIPN wytyczne wprost odradzają ^[1];
• w LECZENIU utrwalonej, bolesnej neuropatii jedynym lekiem z odpowiednimi dowodami jest duloksetyna ^[1];
• kwas alfa-liponowy nie znalazł się wśród środków zalecanych.

CO POKAZUJĄ DANE O SAMYM ALA

Monografia MSKCC odnotowuje pojedyncze doniesienia sugerujące, że ALA może być pomocnym uzupełnieniem w zmniejszaniu neuropatii wywołanej paklitakselem, a także obserwacje dotyczące kardiotoksyczności doksorubicyny i uszkodzenia ślinianek oraz zapalenia błony śluzowej jamy ustnej po radioterapii ^[2]. Są to wyniki z małych, pojedynczych badań — nie z badań rejestracyjnych ani z przeglądów, które pozwoliłyby sformułować zalecenie.

NAJWAŻNIEJSZE OSTRZEŻENIE — INTERAKCJA Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM: Kwas alfa-liponowy może OSŁABIAĆ działanie chemioterapii i radioterapii z powodu swoich właściwości antyoksydacyjnych ^[2]. To ostrzeżenie idzie dokładnie w przeciwną stronę niż spodziewana korzyść, a dotyczy skuteczności leczenia przeciwnowotworowego, nie samego komfortu chorego. Z tego powodu rozstrzygnięcie, czy stosować ALA w trakcie aktywnego leczenia, wymaga oceny konkretnej sytuacji przez zespół leczący i nie da się go zastąpić żadnym zaleceniem ogólnym.

OSOBNO — INNE INTERAKCJE ISTOTNE PRAKTYCZNIE:

• ALA wpływa na gospodarkę węglowodanową i u osób leczonych z powodu cukrzycy może nasilać działanie leków obniżających stężenie glukozy;
• neuropatia u chorego na nowotwór bywa wieloprzyczynowa (niedobór witaminy B12, cukrzyca, alkohol, sam nacisk guza), więc jej ocena należy do lekarza — objaw sam w sobie nie wskazuje przyczyny.

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie podajemy dawek ani schematu przyjmowania, bo byłoby to zalecenie dla konkretnej osoby, a nie opis stanu wiedzy. Nie twierdzimy też, że ALA jest nieskuteczny — twierdzimy, że dowody są ograniczone i że obok nich stoi ostrzeżenie o możliwym osłabieniu leczenia. Brak dowodów wysokiej jakości nie jest tym samym co dowód braku działania, ale w trakcie leczenia przeciwnowotworowego ciężar ryzyka spoczywa po stronie chorego, a nie suplementu.

DECYZJA NALEŻY DO LEKARZA

O postępowaniu w neuropatii po chemioterapii i o przyjmowaniu jakichkolwiek suplementów w trakcie leczenia onkologicznego rozstrzyga lekarz specjalista prowadzący leczenie. O wszystkich przyjmowanych suplementach należy poinformować zespół leczący — również o tych uznawanych za naturalne.

Źródła

1. [1] Loprinzi CL i wsp. — Prevention and Management of Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Adult Cancers: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol 2020 (PMID 32663120) — brak zalecanego środka w profilaktyce CIPN; acetylo-L-karnityna odradzana; duloksetyna jedynym lekiem z odpowiednimi dowodami w leczeniu bolesnej CIPN: europepmc.org ↗
2. [2] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Alpha-Lipoic Acid (pojedyncze doniesienia o zmniejszeniu neuropatii po paklitakselu; ostrzeżenie o możliwym antagonizowaniu chemioterapii i radioterapii): mskcc.org ↗

CO TO JEST I DLACZEGO SIĘ O NIM MÓWI. L-karnityna jest pochodną aminokwasową, której zadaniem w komórce jest przenoszenie długołańcuchowych kwasów tłuszczowych przez wewnętrzną błonę mitochondrium, co umożliwia ich beta-oksydację ^[1]. Ponieważ jest to element wytwarzania energii w komórce, karnitynę reklamuje się jako środek na zmęczenie — w tym zmęczenie w trakcie leczenia onkologicznego — a także na chorobę serca, ból neuropatyczny w cukrzycy, insulinooporność i niepłodność męską ^[1]. Sam mechanizm brzmi przekonująco; poniżej jest to, co pokazały badania na ludziach.

CO MÓWIĄ DOWODY

Dowody są niespójne, a ich wypadkowa jest negatywna.

• Aktualne wytyczne NIE zalecają L-karnityny w zmęczeniu związanym z nowotworem ^[1].
• W randomizowanym badaniu III fazy grupy ECOG, z podwójnym zaślepieniem i kontrolą placebo, suplementacja L-karnityną przez cztery tygodnie w dawce 2 g na dobę nie poprawiła zmęczenia u chorych z nowotworami inwazyjnymi i dobrym stanem sprawności ^[2].
• Przegląd systematyczny z metaanalizą wskazuje, że suplementacja karnityną prawdopodobnie nie daje klinicznie istotnej korzyści w zmęczeniu nowotworowym w populacji leczonej chemioterapią ^[3].
• Pojedyncze, małe badania onkologiczne opisywały poprawę stanu odżywienia u chorych na raka trzustki oraz zmniejszenie kurczów mięśniowych wywołanych wismodegibem ^[1]. To obserwacje z małych prac, dotyczące innych punktów końcowych niż zmęczenie, i nie równoważą wyniku badania III fazy.

OSTRZEŻENIE: POCHODNA ACETYLO-L-KARNITYNA I NEUROPATIA. To najważniejsza informacja praktyczna na tej karcie i dotyczy nie samej L-karnityny, lecz jej pochodnej. Acetylo-L-karnityna, badana w celu ZAPOBIEGANIA neuropatii obwodowej wywołanej chemioterapią, w rzeczywistości ją NASILAŁA, i wytyczne nie zalecają jej w tym wskazaniu ^[1]. Suplement o nazwie brzmiącej jak wsparcie dla nerwów może więc pogorszyć dokładnie to powikłanie, przed którym miał chronić.

INTERAKCJE Z LECZENIEM I DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• Warfaryna: L-karnityna może działać addytywnie z warfaryną, zwiększając efekt przeciwkrzepliwy, a więc i ryzyko krwawienia ^[1]. Dotyczy to chorych onkologicznych szczególnie często, bo leczenie przeciwkrzepliwe jest przy nowotworze standardem w chorobie zakrzepowo-zatorowej.
• Chemioterapia neurotoksyczna (pochodne platyny, taksany): nie łączy się z acetylo-L-karnityną w celu ochrony nerwów — patrz ostrzeżenie powyżej ^[1].
• Działania niepożądane: niestrawność i zgaga; opisywano też objawy grypopodobne, odczyny w miejscu wstrzyknięcia, ból, zapalenie gardła, ból głowy, biegunkę i nadciśnienie; duże dawki mogą powodować nieprzyjemny zapach ciała ^[1].

CZEGO TA KARTA NIE MÓWI

Nie jest to zalecenie ani odradzenie dla konkretnej osoby. Zmęczenie w chorobie nowotworowej ma wiele odwracalnych przyczyn — niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, ból, zaburzenia snu, działanie leków, niedożywienie — i to ich rozpoznanie, a nie suplement, zmienia sytuację chorego. O suplementach przyjmowanych w trakcie leczenia decyduje lekarz prowadzący, który zna listę leków chorego.

Źródła

1. [1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center, About Herbs — Carnitine (mechanizm, deklarowane zastosowania, podsumowanie kliniczne, brak zalecenia w wytycznych, nasilenie neuropatii przez acetylo-L-karnitynę, interakcja z warfaryną, działania niepożądane): mskcc.org ↗
2. [2] Cruciani RA i wsp. L-carnitine supplementation for the management of fatigue in patients with cancer: an Eastern Cooperative Oncology Group phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. PMID 22987089: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. [3] Efficacy and effectiveness of carnitine supplementation for cancer-related fatigue: a systematic literature review and meta-analysis (PMC5707696): pmc.ncbi.nlm.nih.gov ↗

CO TO JEST I PO CO SIĘGAJĄ PO NIE CHORZY. Ashwagandha (Withania somnifera, witania ospała) jest zielem medycyny ajurwedyjskiej, dostępnym bez recepty jako suplement diety. Pacjenci onkologiczni stosują ją najczęściej samodzielnie, licząc na zmniejszenie lęku, stresu i zmęczenia, poprawę snu oraz — rzadziej — na ból stawów.

CO MÓWIĄ DOWODY

Dane kliniczne są ograniczone i pochodzą z nielicznych, małych badań. Memorial Sloan Kettering wskazuje na doniesienia o zmniejszeniu zmęczenia wywołanego chemioterapią u chorych na raka piersi oraz o poprawie jakości snu i redukcji lęku. Nie są to wyniki, na których można oprzeć zalecenie: brak dużych badań z randomizacją, brak potwierdzenia w niezależnych ośrodkach, a punkty końcowe są subiektywne.

CZEGO ASHWAGANDHA NIE ROBI

W badaniach laboratoryjnych obserwowano spowolnienie wzrostu komórek nowotworowych, ale — jak stwierdza wprost MSKCC — efektu tego nie zaobserwowano u ludzi. Ashwagandha nie jest leczeniem przeciwnowotworowym i nie zastępuje żadnej terapii.

BEZPIECZEŃSTWO — TU LEŻY GŁÓWNY PROBLEM. Działania niepożądane opisywane najczęściej to senność, nudności, bóle głowy, dolegliwości żołądkowe i biegunka. Zgłaszano także zdarzenia poważne:

• uszkodzenie wątroby związane ze stosowaniem preparatów ashwagandhy,
• nadczynność tarczycy (tyreotoksykoza),
• odrzucenie przeszczepionej nerki.

OSTRZEŻENIA SZCZEGÓŁOWE

• Ciąża: nie stosować — ziele może zwiększać ryzyko poronienia.
• Hormonozależny rak gruczołu krokowego: wymagana rozmowa z lekarzem prowadzącym, ponieważ ashwagandha może podnosić stężenie testosteronu.
• Choroby autoimmunologiczne: ziele może je wywołać lub nasilić.
• Choroby wątroby i nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych: należy omówić z lekarzem przed rozważeniem stosowania.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• CYP3A4: ashwagandha jest umiarkowanym induktorem tego enzymu. Wiele leków onkologicznych (m.in. inhibitory kinaz) jest przez niego metabolizowanych — indukcja może obniżać ich stężenie we krwi.
• CYP2B6: hamowanie wykazane w warunkach in vitro.
• Leki uspokajające i przeciwpadaczkowe (benzodiazepiny, barbiturany): ashwagandha działa sedatywnie i gabaergicznie, możliwy efekt addytywny.
• Leki tarczycowe: możliwy wzrost stężenia tyroksyny.
• Digoksyna: możliwe fałszywie zawyżone wyniki oznaczeń immunoenzymatycznych.

MSKCC zaznacza, że znaczenie kliniczne części tych interakcji nie zostało jeszcze ustalone — to nie znaczy, że są nieistotne, tylko że nie zostały zmierzone.

CO Z TEGO WYNIKA

Jakość dowodów na korzyść jest ograniczona, a lista udokumentowanych zagrożeń — w tym uszkodzenie wątroby i indukcja CYP3A4 — jest konkretna. O stosowaniu jakiegokolwiek suplementu w trakcie leczenia onkologicznego decyduje lekarz prowadzący, który zna pełną listę przyjmowanych leków.

CO TO JEST I PO CO SIĘGAJĄ PO NIĄ CHORZY. Berberyna jest alkaloidem występującym w kilku roślinach leczniczych (m.in. berberys, gorzknik kanadyjski). W Polsce i na świecie sprzedawana jest jako suplement diety. Pacjenci przyjmują ją najczęściej z powodów niezwiązanych bezpośrednio z nowotworem: cukrzycy typu 2, podwyższonego cholesterolu, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, a także pod hasłem "oczyszczania organizmu".

CO MÓWIĄ DOWODY

Memorial Sloan Kettering podsumowuje, że kilka badań i metaanaliz sugeruje korzyść z berberyny, ale potrzeba lepiej zaprojektowanych badań, a sam efekt może być niewielki. Badania w cukrzycy określane są jako ograniczonej jakości. W hiperlipidemii opisywano poprawę profilu lipidowego u osób, które nie mogą lub nie chcą przyjmować statyn.

JEDYNY WĄTEK ONKOLOGICZNY

Opisano zmniejszenie częstości nawrotu gruczolaków jelita grubego u osób po ich usunięciu. To jest profilaktyka nawrotu zmian ŁAGODNYCH o potencjale nowotworowym, a nie leczenie raka jelita grubego — i tak należy to czytać. Nie ma danych, by berberyna leczyła jakikolwiek nowotwór złośliwy.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Opisywane jako łagodne: utrata apetytu, dolegliwości żołądkowe, biegunka, zaparcia, wysypka.

OSTRZEŻENIA SZCZEGÓŁOWE

• Ciąża i karmienie piersią: nie stosować — berberyna może nasilać żółtaczkę noworodków.
• Bozutynib: nie stosować razem (patrz interakcje).
• Leki immunosupresyjne (takrolimus, cyklosporyna): unikać.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM I TOWARZYSZĄCYM

• CYP2D6, CYP2C9, CYP3A4: berberyna zmniejsza aktywność tych enzymów, co może zmieniać stężenie licznych leków metabolizowanych tą drogą — w onkologii dotyczy to m.in. inhibitorów kinaz.
• Bozutynib: symulacje przewidują 1,3-krotny wzrost ekspozycji na lek; MSKCC odradza łączenie.
• Takrolimus i cyklosporyna: berberyna podnosi ich stężenie we krwi — istotne u chorych po przeszczepieniu i w chorobie przeszczep przeciw gospodarzowi.
• Pochodne sulfonylomocznika: możliwe nasilenie działania obniżającego glikemię.

CO Z TEGO WYNIKA

Berberyna nie jest terapią przeciwnowotworową i nie ma podstaw, by traktować ją jako uzupełnienie leczenia onkologicznego. Ma natomiast konkretny, udokumentowany profil interakcji, który może zmienić stężenie leków przyjmowanych przez chorego. O stosowaniu jakiegokolwiek suplementu w trakcie leczenia onkologicznego decyduje lekarz prowadzący, który zna pełną listę przyjmowanych leków.

PO CO PACJENCI PO NIEGO SIĘGAJĄ

Miłorząb japoński jest sprzedawany jako środek poprawiający krążenie, pamięć oraz łagodzący szumy uszne ^[1]. W onkologii sięgają po niego przede wszystkim osoby, u których po chemioterapii utrzymują się kłopoty z koncentracją, pamięcią i tempem myślenia — dolegliwość realna i uciążliwa, dla której brakuje leczenia o udowodnionej skuteczności. To właśnie ta luka napędza sprzedaż preparatu.

CO POKAZAŁY BADANIA

Memorial Sloan Kettering Cancer Center podsumowuje dowody jednoznacznie: miłorząb okazał się NIESKUTECZNY w zapobieganiu zaburzeniom poznawczym związanym z chemioterapią u chorych na raka piersi ^[1]. Duże badania z losowym doborem chorych, w tym Ginkgo Evaluation of Memory (GEM), na ogół nie wykazują, by suplementacja miłorzębem poprawiała sprawność poznawczą albo zapobiegała chorobie Alzheimera lub otępieniu ^[1]. Dane o zapadalności na nowotwory z badania GEM nie uzasadniają stosowania miłorzębu w celu zmniejszenia ryzyka nowotworu ^[1].

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE — TU LEŻY GŁÓWNE RYZYKO. Opisano samoistne krwawienia: krwiaki oraz krwotoki wewnątrzczaszkowe ^[1]. Ponadto odnotowano hiponatremię (niskie stężenie sodu we krwi), napady drgawkowe u osób podatnych oraz ostrą niedokrwistość hemolityczną u osób z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) ^[1]. W onkologii ta lista waży więcej niż w populacji ogólnej: małopłytkowość po chemioterapii, zabiegi operacyjne i biopsje to sytuacje, w których wydłużony czas krwawienia przestaje być kwestią teoretyczną.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• Leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe: miłorząb może wywoływać lub wydłużać czas krwawienia, co przy jednoczesnym stosowaniu warfaryny lub leków o podobnym działaniu tworzy poważne ryzyko krwotoku ^[1].
• Enzymy CYP450: miłorząb zarówno hamuje, jak i pobudza wiele szlaków metabolicznych (CYP3A4, CYP2D6, CYP2B6), przez co może zmieniać metabolizm leków ^[1]. Szlakiem CYP3A4 metabolizowana jest znaczna część leków przeciwnowotworowych, w tym inhibitory kinaz — zmiana ich stężenia w obie strony jest niekorzystna.
• Leki obniżające próg drgawkowy: jednoczesne stosowanie zwiększa ryzyko napadu ^[1].
• Odnotowano też osłabienie działania efawirenzu, midazolamu i insuliny ^[1].

PRZECIWWSKAZANIA. Należy unikać w ciąży, zwłaszcza w okresie okołoporodowym, ze względu na działanie przeciwpłytkowe wydłużające czas krwawienia ^[1].

SIŁA DOWODÓW

Umiarkowana — i wskazuje w stronę BRAKU korzyści. Za taką oceną przemawia to, że wnioski o nieskuteczności pochodzą z badań z losowym doborem chorych, w tym z dużego badania GEM, a nie z obserwacji ^[1]. Dowody dotyczące szkód mają inny charakter: opierają się na opisach przypadków i danych o interakcjach, więc nie pozwalają oszacować, jak często powikłania występują — pozwalają natomiast stwierdzić, że są możliwe i poważne.

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie zaleca ani nie odradza niczego konkretnej osobie i nie podaje dawek. Mówi, co wykazały badania i jakie interakcje udokumentowano. Decyzję o przyjmowaniu lub odstawieniu jakiegokolwiek preparatu przed zabiegiem, w trakcie chemioterapii lub przy leczeniu przeciwkrzepliwym podejmuje lekarz prowadzący, znający pełną listę przyjmowanych leków.

ŹRÓDŁA.

• ^[1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center, About Herbs: Ginkgo

Źródła

1. [1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Ginkgo: mskcc.org ↗

PO CO PACJENCI PO NIĄ SIĘGAJĄ

Jeżówka jest jednym z najczęściej kupowanych preparatów roślinnych, reklamowanym jako środek na przeziębienie, grypę, gojenie ran i „wzmocnienie odporności" ^[1]. W onkologii sięgają po nią przede wszystkim osoby, u których chemioterapia obniżyła liczbę krwinek białych — sytuacja, w której obietnica „pobudzenia układu odpornościowego" brzmi szczególnie przekonująco. To właśnie ta intuicja jest tu problemem, a nie samo ziele.

CO POKAZAŁY BADANIA NAD SKUTECZNOŚCIĄ

Dowody są mieszane i ograniczone. Memorial Sloan Kettering Cancer Center podaje, że jeżówka okazała się NIESKUTECZNA w zapobieganiu przeziębieniu wywołanemu rinowirusami ^[1]. Z drugiej strony w jednym badaniu nad grypą działała podobnie jak oseltamiwir, przy mniejszej liczbie działań niepożądanych ^[1]. Żadne z tych badań nie dotyczy chorych na nowotwory ani nie mówi, że preparat poprawia odporność uszkodzoną przez chemioterapię — takiego dowodu po prostu nie ma.

DLACZEGO TO NIE JEST OBOJĘTNY PREPARAT W ONKOLOGII

• Niektóre badania wskazują, że jeżówka może obniżać stężenie leków w osoczu, wpływać na ich skuteczność terapeutyczną albo powodować działania niepożądane w połączeniu z niektórymi lekami przeciwnowotworowymi ^[1].
• Opisano przypadek głębokiej małopłytkowości u chorego na raka płuca otrzymującego cisplatynę i etopozyd, przypisywany przyjmowaniu jeżówki ^[1].
• W badaniach laboratoryjnych jeżówka hamuje CYP3A4 i CYP2C8 ^[1]. Małopłytkowość po etopozydzie wiązano właśnie z zahamowaniem CYP3A4 ^[1].
• Ten sam mechanizm działa w drugą stronę: w warunkach laboratoryjnych istnieje ryzyko zbyt małego stężenia leków będących prolekami — takich jak tamoksyfen — które wymagają przemiany metabolicznej, żeby zadziałać ^[1].
• Jeżówka może osłabiać działanie leków immunosupresyjnych ^[1].

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Opisywano ból głowy, zawroty głowy, nudności, zaparcia, dolegliwości żołądkowo-jelitowe i wysypkę ^[1]. Rzadziej: zakrzepową plamicę małopłytkową, ostre zapalenie wątroby, ostrą niewydolność wątroby, leukopenię oraz zaostrzenie pęcherzycy zwykłej ^[1].

PRZECIWWSKAZANIA. Memorial Sloan Kettering wymienia: chemioterapię, choroby autoimmunologiczne i alergiczne, stany immunosupresji oraz ciążę i karmienie piersią ^[1]. Warto zwrócić uwagę na pozorną sprzeczność, która w rzeczywistości jest spójna: preparat pobudzający odpowiedź immunologiczną jest niewskazany zarówno wtedy, gdy układ odpornościowy atakuje własne tkanki, jak i wtedy, gdy jest celowo tłumiony lekami.

SIŁA DOWODÓW

Ograniczona. Badania nad skutecznością dotyczą infekcji dróg oddechowych u osób ogólnie zdrowych, dają sprzeczne wyniki i nie przekładają się na sytuację chorego w trakcie leczenia onkologicznego. Dane o szkodach opierają się na opisach przypadków i badaniach laboratoryjnych nad metabolizmem leków ^[1] — nie pozwalają oszacować, jak często powikłania występują, pozwalają natomiast stwierdzić, że są możliwe i dotyczą leków stosowanych w codziennej praktyce onkologicznej.

CZEGO TA POZYCJA NIE MÓWI

Nie zaleca ani nie odradza niczego konkretnej osobie i nie podaje dawek. Mówi, co wykazały badania i jakie interakcje udokumentowano. Decyzję o przyjmowaniu lub odstawieniu jakiegokolwiek preparatu w trakcie chemioterapii podejmuje lekarz prowadzący, znający pełną listę przyjmowanych leków.

ŹRÓDŁA.

• ^[1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center, About Herbs: Echinacea

Źródła

1. [1] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Echinacea: mskcc.org ↗

SKAD SIE WZIAL POMYSL

Granat (Punica granatum) jest bogatym zrodlem polifenoli, a badania laboratoryjne pokazywaly ich wplyw na proliferacje i apoptoze komorek raka prostaty. W 2006 roku opublikowano pierwsze badanie kliniczne u mezczyzn z rosnacym PSA po prostatektomii lub radioterapii: byla to faza II bez grupy kontrolnej, a sredni czas podwojenia PSA wydluzyl sie z 15 do 54 miesiecy ^[1]. Autorzy wprost napisali, ze wynik uzasadnia sprawdzenie soku w badaniu z placebo ^[1] — ale to wlasnie liczba "15 do 54 miesiecy" zyje do dzis w przekazie o granacie.

CO POKAZALO BADANIE Z GRUPA KONTROLNA

Wieloosrodkowe badanie z podwojnie slepa proba i placebo objelo 183 mezczyzn z rosnacym PSA po leczeniu pierwotnym, przydzielonych w stosunku 2:1 (ekstrakt 102 osoby, placebo 64, sok 17) ^[2]. Pierwszorzedowym punktem koncowym byla zmiana czasu podwojenia PSA. Wniosek autorow jest jednoznaczny: w porownaniu z placebo ekstrakt z granatu NIE wydluzyl istotnie czasu podwojenia PSA ^[2].

DLACZEGO WCZESNIEJSZY WYNIK BYL MYLACY

W badaniu z placebo czas podwojenia PSA wydluzyl sie istotnie w OBU ramionach — w grupie placebo mediana wzrosla z 11,1 miesiaca na poczatku do 15,6 miesiaca ^[2]. To pokazuje, ze samo wydluzenie sie czasu podwojenia PSA w trakcie obserwacji nie dowodzi dzialania preparatu. Badanie fazy II z 2006 roku nie mialo grupy kontrolnej, wiec nie moglo tego rozroznic. Jest to podrecznikowy przyklad, dlaczego wynik bez grupy porownawczej nie wystarcza.

PODGRUPA GENETYCZNA — CZEGO NIE WOLNO Z TEGO WYCZYTAC: W analizie eksploracyjnej mezczyzni z genotypem AA dysmutazy ponadtlenkowej manganu (MnSOD) przyjmujacy ekstrakt mieli zmiane mediany czasu podwojenia PSA z 13,6 do 25,6 miesiaca ^[2]. Sami autorzy zaznaczaja, ze obserwacja ta wymaga prospektywnego sprawdzenia i walidacji ^[2]. Analiza podgrupy wyodrebnionej po fakcie nie jest podstawa do stosowania preparatu.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• CYP3A: w badaniach na szczurach sok z granatu hamowal aktywnosc CYP3A podobnie jak sok grejpfrutowy, ale badania kliniczne u ludzi NIE wykazaly istotnego klinicznie hamowania ^[3]. Zestawianie granatu z grejpfrutem jest wiec nieuprawnione.
• CYP2C9: hamowanie wykazano u szczurow (wzrost dostepnosci tolbutamidu); u ludzi nie stwierdzono wplywu na aktywnosc CYP2C9 ^[3].
• warfaryna: istnieje opis przypadku sugerujacy interakcje soku z granatu z warfaryna ^[3].
• metformina: w modelu szczurzym wczesniejsze podanie soku zmniejszalo skutecznosc metforminy; znaczenie kliniczne pozostaje nieustalone ^[3].

TOLERANCJA: Granat jest na ogol dobrze tolerowany; przy codziennym piciu ok. 240 ml soku przez ponad dwa lata nie odnotowano istotnych dzialan niepozadanych ^[3]. Zglaszano lagodne objawy: nudnosci, zaparcia i zmniejszenie apetytu, a przy wyzszych dawkach u czesci chorych biegunke ^[3].

CO Z TEGO WYNIKA

Granat jako owoc i sok jest skladnikiem diety o dobrym profilu bezpieczenstwa. Nie ma natomiast dowodow z badania z grupa kontrolna, ze ekstrakt z granatu spowalnia narastanie PSA po leczeniu raka prostaty. Decyzje o postepowaniu przy rosnacym PSA podejmuje lekarz prowadzacy; suplement nie zastepuje obserwacji ani leczenia.

Źródła

1. [1] Pantuck AJ i wsp., Phase II study of pomegranate juice for men with rising PSA following surgery or radiation for prostate cancer, Clin Cancer Res 2006: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. [2] Pantuck AJ i wsp., A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the effects of pomegranate extract on rising PSA levels in men following primary therapy for prostate cancer, Prostate Cancer Prostatic Dis 2015;18(3):242-8: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. [3] Memorial Sloan Kettering Cancer Center, About Herbs: Pomegranate (interakcje i tolerancja): mskcc.org ↗

DLACZEGO CHORZY SIEGAJA PO ALOES

Zel z aloesu jest jednym z najczesciej stosowanych domowych sposobow na skore w trakcie radioterapii — jest tani, dostepny bez recepty i kojarzy sie z lagodzeniem oparzen. Popromienne zapalenie skory dotyka duzej czesci napromienianych chorych, a oczekiwanie, ze preparat "na oparzenia" pomoze takze tutaj, jest intuicyjne. Dowody kliniczne tej intuicji nie potwierdzaja jednoznacznie.

CO POKAZALO BADANIE W RAKU PIERSI

Trojramienne randomizowane badanie III fazy objelo 248 chorych na raka piersi przydzielonych do pudru, kremu z aloesem albo kremu placebo; ostra toksycznosc skorna oceniano co tydzien w zmodyfikowanej 10-punktowej skali Catteralla, a chorzy sami oceniali nasilenie objawow ^[1]. Preparat z aloesem NIE zmniejszyl ostrej toksycznosci skornej ani nasilenia objawow ^[1]. Autorzy nie znalezli podstaw do profilaktycznego stosowania aloesu i wskazali, ze ich wyniki przemawiaja za suchym trybem pielegnacji skory pudrem ^[1]. Odnotowali tez, ze oba badane kremy wiazaly sie z silniejszym odczynem skornym niz sam puder ^[1].

CO POKAZALO BADANIE W RAKACH GLOWY I SZYI

Wieloosrodkowe randomizowane badanie z podwojnie slepa proba i placebo objelo 120 chorych na nowotwory glowy i szyi leczonych jednoczasowa chemioradioterapia; odczyn skorny oceniano skala RISRAS ^[2]. W porownaniu glownym mediany wynikow RISRAS od 1. do 8. tygodnia NIE roznily sie istotnie miedzy grupami ^[2]. Roznice pojawily sie w pojedynczych tygodniach: umiarkowany i ciezki rumien wystepowal w 5. tygodniu u 13,6% chorych stosujacych aloes wobec 27,8% w grupie placebo (p=0,05), a w 6. tygodniu u 24,1% wobec 42,6% (p=0,038) ^[2].

JAK TO CZYTAC RAZEM

Dwa randomizowane badania daja obraz niespojny, a w obu porownanie glowne wypadlo bez istotnej roznicy. Wynik korzystny w pojedynczych tygodniach obserwacji jest slabsza przeslanka niz wynik w zaplanowanym porownaniu calego okresu leczenia. Uczciwy wniosek brzmi wiec: nie ma dowodow wysokiej jakosci, ze zel z aloesu zapobiega popromiennemu zapaleniu skory lub zmniejsza jego nasilenie. Nie jest to dowod szkodliwosci zelu na skore — to brak potwierdzonej korzysci.

ZAPALENIE BLONY SLUZOWEJ JAMY USTNEJ

Wstepne obserwacje sugeruja korzysc z aloesu w zapobieganiu zapaleniu blony sluzowej jamy ustnej po chemioterapii u doroslych, a badania u dzieci opisuja podobny efekt ^[3]. Sa to jednak dane wstepne, a nie ustalone postepowanie.

NAJWAZNIEJSZE OSTRZEZENIE — ZEL TO NIE TO SAMO CO SOK: Zelu z aloesu nie wolno mylic z sokiem ani z lateksem z aloesu; oba zawieraja antrachinony dzialajace przeczyszczajaco ^[3]. Stosowania aloesu doustnie nalezy unikac ze wzgledu na mozliwe dzialania niepozadane ^[3]. Opisywane objawy obejmuja bol brzucha, nudnosci, wymioty, drgawki, obnizenie stezenia potasu i zaburzenia czynnosci watroby ^[3]. Obnizenie potasu ma szczegolne znaczenie u chorych onkologicznych, ktorzy czesto otrzymuja leki wplywajace na gospodarke elektrolitowa.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

• enzymy watrobowe: sok z aloesu hamowal CYP3A4 i CYP2D6, co moze wplywac na wewnatrzkomorkowe stezenia lekow metabolizowanych przez te enzymy ^[3] — dotyczy to wielu lekow przeciwnowotworowych;
• zabiegi operacyjne: opisano nadmierne krwawienie srodoperacyjne u chorego po doustnym przyjmowaniu tabletek z aloesem, w znieczuleniu sewofluranem ^[3];
• wniosek praktyczny: informacja o przyjmowaniu aloesu doustnie powinna trafic do zespolu leczacego przed planowanym zabiegiem i przy ustalaniu leczenia systemowego. Decyzje podejmuje lekarz prowadzacy.

Źródła

1. [1] Hoopfer D i wsp., Three-Arm Randomized Phase III Trial: Quality Aloe and Placebo Cream Versus Powder as Skin Treatment During Breast Cancer Radiation Therapy, Clin Breast Cancer 2015: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. [2] Reduction in severity of radiation-induced dermatitis in head and neck cancer patients treated with topical aloe vera gel: a randomized multicenter double-blind placebo-controlled trial, Eur J Oncol Nurs 2022: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. [3] Memorial Sloan Kettering Cancer Center, About Herbs: Aloe Vera (zapalenie blony sluzowej, ostrzezenia, interakcje): mskcc.org ↗

CO TO JEST

EGCG (galusan epigallokatechiny) to główny polifenol zielonej herbaty. Trzeba wyraźnie rozdzielić dwie rzeczy, które w rozmowach bywają mylone: napar z liści zielonej herbaty oraz suplement z wyciągiem, w którym dawka EGCG jest wielokrotnie wyższa. Opisane niżej problemy bezpieczeństwa dotyczą wyciągów, nie herbaty pitej w zwykłych ilościach ^[4].

NAJWAŻNIEJSZE OSTRZEŻENIE — BORTEZOMIB (SZPICZAK MNOGI). Bortezomib ma w cząsteczce resztę kwasu boronowego. EGCG tworzy z nią trwałe połączenie chemiczne, przez co lek nie wiąże się już z proteasomem — czyli nie robi tego, po co jest podawany. W badaniach na liniach komórkowych szpiczaka i glejaka efekt przeciwnowotworowy bortezomibu był znoszony, a w modelu mysim zniesiony całkowicie ^[2]. Baza NCI PDQ opisuje ten mechanizm wprost i zaznacza, że badań u ludzi nie przeprowadzono ^[3]. Memorial Sloan Kettering wymienia tę interakcję wśród ostrzeżeń dla pacjentów ^[4].

• Poziom dowodu: badania laboratoryjne i zwierzęce plus wyjaśniony mechanizm chemiczny — nie ma danych klinicznych.
• Dlaczego mimo to traktuje się to poważnie: mechanizm jest bezpośredni i nie wymaga zakładania niczego ponad chemię obu cząsteczek.

INNE UDOKUMENTOWANE INTERAKCJE

• Irynotekan — w modelach wyższe stężenia leku w osoczu i mniejsze wydalanie żółciowe czynnego metabolitu SN-38, czyli ryzyko nasilonej toksyczności ^[4].
• Inhibitory kinaz (erlotynib, lapatynib, sunitynib, palbocyklib) — obniżona biodostępność po podaniu doustnym w modelach zwierzęcych; przy sunitynibie opisano pojedynczy przypadek u człowieka ^[4].
• Statyny — wzrost ekspozycji na atorwastatynę i istotny spadek ekspozycji na rozuwastatynę ^[4].
• Nadolol — wyciąg hamuje transporter OATP1A2 i zmniejsza wchłanianie leku ^[4].

CZEGO NIE WYKAZANO W BADANIACH U LUDZI

• Rak prostaty: randomizowane badanie z podwójnym zaślepieniem u 97 mężczyzn ze zmianami przednowotworowymi (HGPIN/ASAP), 400 mg EGCG na dobę przez rok. Rozpoznanie raka postawiono u 5 z 49 osób przyjmujących preparat i u 9 z 48 przyjmujących placebo; p=0,25. Pierwszorzędowy punkt końcowy nie został osiągnięty ^[1].
• Zmiany przednowotworowe jamy ustnej: badanie randomizowane II fazy, odpowiedź kliniczna u 50% (n=28) wobec 18,2% w grupie placebo (n=11), p=0,09 — różnica nieistotna statystycznie ^[6].
• Przewlekła białaczka limfocytowa: badanie II fazy bez grupy kontrolnej (n=42) wykazało odpowiedź u 69% chorych, ale mierzoną wskaźnikiem zastępczym (spadek liczby limfocytów, zmniejszenie mas węzłowych), nie przeżyciem ani czasem do leczenia ^[7].
• Ani NCI, ani Memorial Sloan Kettering nie zalecają stosowania zielonej herbaty ani EGCG w profilaktyce lub leczeniu nowotworu; FDA nie zarejestrowała takiego wskazania ^[8].

BEZPIECZEŃSTWO WYCIĄGÓW

Europejski Urząd ds. Bezpieczeństwa Żywności ocenił, że katechiny z tradycyjnego naparu są ogólnie bezpieczne, natomiast dawki od 800 mg EGCG na dobę pochodzące z suplementów powodowały istotny statystycznie wzrost aktywności transaminaz; panel nie był w stanie wskazać dawki bezpiecznej dla wyciągów ^[5]. Rejestr NIH LiverTox przypisuje wyciągom z zielonej herbaty najwyższą kategorię wiarygodności związku z uszkodzeniem wątroby, opisuje ponad sto przypadków, w tym ostrą niewydolność wątroby wymagającą przeszczepienia; uszkodzenie ma charakter idiosynkratyczny i pojawia się zwykle po jednym do sześciu miesięcy stosowania ^[9].

O CZYM WARTO POROZMAWIAĆ Z LEKARZEM PROWADZĄCYM

O każdym przyjmowanym suplemencie — a przy leczeniu bortezomibem, irynotekanem lub inhibitorem kinazy w szczególności. Decyzję o odstawieniu lub kontynuowaniu preparatu podejmuje lekarz specjalista znający całą listę leków chorego; ta karta opisuje stan wiedzy, a nie zalecenie dla konkretnej osoby.

Źródła

1. [1] Kumar NB i wsp. Randomized, placebo-controlled trial of green tea catechins for prostate cancer prevention. Cancer Prev Res 2015: pmc.ncbi.nlm.nih.gov ↗
2. [2] Golden EB i wsp. Green tea polyphenols block the anticancer effects of bortezomib. Blood 2009;113(23):5927-37: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
3. [3] NCI PDQ — Cancer Therapy Interactions With Foods and Dietary Supplements (Health Professional Version): cancer.gov ↗
4. [4] Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Green Tea: mskcc.org ↗
5. [5] EFSA — Scientific opinion on the safety of green tea catechins (2018): efsa.europa.eu ↗
6. [6] Tsao AS i wsp. Phase II randomized trial of green tea extract in oral premalignant lesions. Cancer Prev Res 2009: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
7. [7] Shanafelt TD i wsp. Phase 2 trial of daily oral Polyphenon E in patients with CLL. Cancer 2013: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov ↗
8. [8] NCI PDQ — Prostate Cancer, Nutrition, and Dietary Supplements (Patient Version): cancer.gov ↗
9. [9] NIH LiverTox — Green Tea (Camellia sinensis): ncbi.nlm.nih.gov ↗

CO SIĘ BADA

Cynk jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do gojenia nabłonków i prawidłowego odczuwania smaku. U chorych onkologicznych sprawdzano go w dwóch sytuacjach, obu związanych z napromienianiem okolicy głowy i szyi:

• zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (mucositis) w trakcie radioterapii i radiochemioterapii,
• zaburzenia smaku (dysgeuzja) wywołane napromienianiem.

CO MÓWIĄ DOWODY

Wytyczne NCI PDQ dotyczące powikłań jamy ustnej wymieniają „doustną suplementację cynkiem u chorych na raka jamy ustnej otrzymujących radioterapię lub radiochemioterapię”, ale opatrują ją poziomem wiarygodności IV — najniższym w tej skali, opartym na opinii ekspertów i obserwacjach, a nie na badaniach wysokiej jakości ^[1].

MSKCC podsumowuje piśmiennictwo ostrożniej i wskazuje na rozbieżność, która ma znaczenie praktyczne: zmniejszenie nasilenia zapalenia błony śluzowej opisano u części chorych napromienianych lub leczonych chemioterapią, ale NIE u chorych na nowotwory głowy i szyi — czyli w tej grupie, w której problem jest najczęstszy. W odniesieniu do smaku wyniki są mieszane; metaanaliza wskazuje, że cynk może zmniejszać CZĘSTOŚĆ zaburzeń smaku wywołanych napromienianiem, ale ma minimalny wpływ na objawy już trwające ^[2].

DLA KOGO

Nie ma podstaw, by traktować cynk jako leczenie choroby nowotworowej — żadne ze źródeł referencyjnych nie przypisuje mu działania przeciwnowotworowego. Rozważa się go wyłącznie jako element leczenia wspomagającego powikłań śluzówkowych i smakowych, a decyzja o suplementacji, jej dawce i czasie trwania należy do lekarza prowadzącego, który zna pozostałe leczenie chorego.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE I PRZECIWWSKAZANIA

Pastylki do ssania z cynkiem wywołują zaburzenia smaku, nudności, wymioty, dolegliwości żołądkowe i biegunkę. Dawki 100–300 mg na dobę prowadzą do niedoboru miedzi, osłabienia odporności, bólów głowy, dreszczy, gorączki i zmęczenia ^[2] — sam objaw, przed którym suplementacja ma chronić, bywa więc skutkiem jej nadmiaru.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

To najważniejsza część tej pozycji:

• cynk zmniejsza dostępność ANTYBIOTYKÓW z grupy fluorochinolonów i tetracyklin; jeżeli lekarz zaleci suplementację, odstęp powinien wynosić 2 godziny przed antybiotykiem lub 4 godziny po nim ^[2]. U chorych w neutropenii, gdzie antybiotyk bywa leczeniem ratującym życie, ma to bezpośrednie znaczenie;
• osłabienie odporności przy przewlekłym nadmiarze cynku jest szczególnie niepożądane u chorych w trakcie chemioterapii mielosupresyjnej;
• wywołany cynkiem niedobór miedzi może się nakładać na niedokrwistość wynikającą z samego leczenia i utrudniać ocenę jej przyczyny.

CZEGO NIE WIEMY

Nie ma zgody co do dawki, momentu rozpoczęcia ani czasu trwania suplementacji; nie wiadomo też, czy korzyść w ogóle występuje w nowotworach głowy i szyi. „Brak dowodów wysokiej jakości” jest tu uczciwym podsumowaniem stanu wiedzy.

Źródła

1. NCI PDQ — Oral Complications of Chemotherapy and Head/Neck Radiation (Health Professional Version): cancer.gov ↗
2. Memorial Sloan Kettering Cancer Center — About Herbs: Zinc: mskcc.org ↗

CO MOWIA DOWODY

Najmocniejszym dowodem jest badanie VITAL (NEJM 2019) — randomizowane, kontrolowane placebo, w układzie 2x2, obejmujące 25 871 osób (mężczyźni od 50. r.ż., kobiety od 55. r.ż.), z witaminą D3 w dawce 2000 IU dziennie ^[1]. Pierwszorzędowy punkt końcowy, czyli zachorowanie na nowotwór inwazyjny, nie różnił się między grupami (HR 0,96; 95% CI 0,88-1,06; p=0,47) ^[1]. Nie było też różnicy dla poszczególnych umiejscowień: pierś HR 1,02, gruczoł krokowy HR 0,88, jelito grube HR 1,09 ^[1]. NCI podsumowuje cały dorobek badań randomizowanych podobnie: suplementy witaminy D, z wapniem lub bez, nie zmniejszają ryzyka zachorowania na nowotwór ogółem ani na poszczególne nowotwory ^[2].

SILA DOWODU

Wysoka dla braku wpływu na zachorowalność (duże badanie randomizowane z twardym punktem końcowym). Niska dla umieralności nowotworowej: HR 0,83 pochodzi z drugorzędowego punktu końcowego, a przedział ufności obejmuje 1,0 — czyli wyniku nie da się odróżnić od przypadku ^[1]. Hipoteza o korzyści u osób z prawidłową masą ciała i przy dłuższej obserwacji pozostaje hipotezą i nie zmienia obrazu ^[1].

DLA KOGO

Uzasadnieniem oznaczenia i wyrównania stężenia witaminy D u osoby chorej onkologicznie jest zdrowie kości i niedobór, a nie leczenie nowotworu — dotyczy to zwłaszcza chorych unieruchomionych, po długim leczeniu szpitalnym, z ograniczoną ekspozycją na słońce oraz otrzymujących leki wpływające na gospodarkę wapniowo-fosforanową.

OSTROZNOSC I PRZECIWWSKAZANIA

NCI wskazuje jako bezpieczną górną granicę spożycia 100 µg dziennie (4000 IU) dla dorosłych i dzieci od 8. r.ż.; zalecane spożycie to 15 µg (600 IU) do 70. r.ż. i 20 µg (800 IU) powyżej ^[2]. Nadmiar witaminy D prowadzi do odkładania soli wapnia w tkankach miękkich (nerki, serce, płuca) i do hiperkalcemii ^[2]. Dawki wielokrotnie przekraczające 4000 IU, spotykane w preparatach reklamowanych jako "przeciwnowotworowe", nie mają uzasadnienia w dowodach i niosą to ryzyko ^[2]. NCI odradza też zwiększanie ekspozycji na słońce w celu podniesienia stężenia witaminy D, ponieważ podnosi to ryzyko raka skóry ^[2].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM

W przytoczonych źródłach referencyjnych nie opisano bezpośrednich interakcji witaminy D z lekami przeciwnowotworowymi na poziomie metabolizmu leku ^[1][2]. Klinicznie istotny jest natomiast skutek metaboliczny nadmiaru: hiperkalcemia ^[2]. U osoby chorej onkologicznie hiperkalcemia bywa również objawem samej choroby (przerzuty do kości, zespoły paranowotworowe), więc jej wystąpienie w trakcie suplementacji wymaga oceny lekarskiej, a nie samodzielnej zmiany dawki. Ta sekcja zostanie rozszerzona, gdy odzyskam dostęp do MSKCC About Herbs i NIH ODS (w sesji 17 odpowiednio 404 i 403).

Źródła

1. Manson JE et al. — Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease, N Engl J Med 2019 (badanie VITAL, PMID 30415629): europepmc.org ↗
2. National Cancer Institute — Vitamin D and Cancer, NCI Fact Sheet 2023: cancer.gov ↗

CO MOWIA DOWODY

National Cancer Institute umieszcza dziurawiec wśród suplementów wymagających rozmowy z zespołem leczącym i pisze o nim wprost: „St. John's [wort], which some people use for depression, may cause certain cancer drugs to not work as well as they should" ^[1]. Przegląd interakcji ziół z chemioterapią opublikowany w Frontiers in Oncology (2019) wymienia dziurawiec wśród sześciu produktów ziołowych, dla których interakcje z lekami przeciwnowotworowymi wykazano u ludzi, a nie tylko w warunkach laboratoryjnych — mechanizmem jest hamowanie lub pobudzanie enzymów metabolizujących leki ^[2].

JAK TO DZIALA

Dziurawiec pobudza (indukuje) izoenzym CYP3A4 układu cytochromu P450 oraz glikoproteinę P — te same szlaki, którymi organizm rozkłada i usuwa dużą część leków onkologicznych, zwłaszcza przyjmowanych doustnie ^[2]. Skutek jest odwrotny do zamierzonego przez pacjenta: lek jest usuwany szybciej, jego stężenie we krwi spada, a leczenie może stracić skuteczność, mimo że chory przyjmuje pełną zaleconą dawkę ^[1][2].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY. Świadomie nie podajemy, o ile procent spada stężenie konkretnych leków. Publikacje z takimi wartościami istnieją, ale nie udało nam się ich potwierdzić w źródłach klasy referencyjnej, do których mamy dostęp — a liczba niesprawdzona jest gorsza niż jej brak. Dla decyzji pacjenta wystarczy kierunek zjawiska, który jest bezsporny: dziurawiec OSŁABIA działanie części leków przeciwnowotworowych.

DLA KOGO TO WAZNE SZCZEGOLNIE

Dla osób przyjmujących leczenie systemowe, zwłaszcza doustne leki celowane i chemioterapię doustną, a także dla chorych, którzy sięgają po dziurawiec z powodu obniżonego nastroju w trakcie leczenia onkologicznego — czyli dokładnie w sytuacji, w której ryzyko interakcji jest największe. Dziurawiec bywa też składnikiem mieszanek ziołowych i preparatów „na uspokojenie", więc warto sprawdzać skład, a nie tylko nazwę handlową.

CO ZROBIC

Każdy przyjmowany suplement, również ziołowy i również kupiony bez recepty, należy zgłosić lekarzowi prowadzącemu i farmaceucie klinicznemu PRZED rozpoczęciem leczenia ^[1]. Nie odstawia się samodzielnie leku przeciwdepresyjnego ani nie zastępuje go dziurawcem; obniżony nastrój w chorobie nowotworowej jest problemem medycznym, dla którego istnieje leczenie dobierane z uwzględnieniem interakcji.

Źródła

1. National Cancer Institute — Complementary and Alternative Medicine (CAM), cancer.gov 2024: cancer.gov ↗
2. Fasinu PS, Rapp GK — Herbal Interaction With Chemotherapeutic Drugs — A Focus on Clinically Significant Findings, Frontiers in Oncology 2019 (PMID 31850232): europepmc.org ↗

CO MÓWIĄ DOWODY Najszerszym opracowaniem jest przegląd systematyczny z 2025 r. (European Journal of Clinical Pharmacology), który objął 34 badania z losowym doborem chorych i 2580 pacjentów leczonych onkologicznie ^[1]. Chorzy mieli najczęściej nowotwory głowy i szyi, następnie raka piersi, gruczołu krokowego i jelita grubego; kurkuminę podawano miejscowo lub ogólnoustrojowo ^[1]. Wyniki dotyczące dolegliwości jamy ustnej i skóry, bólu, masy ciała, składu ciała, przeżycia i progresji choroby były rozbieżne ^[1]. Istotne statystycznie sygnały autorzy odnotowali wyłącznie dla zapalenia błony śluzowej jamy ustnej oraz utraty masy ciała ^[1].

SIŁA DOWODÓW — SŁABA Autorzy piszą wprost, że wszystkie włączone badania miały umiarkowane lub wysokie ryzyko błędu, i że z powodu rozbieżnych wyników oraz ograniczeń metodologicznych nie da się jednoznacznie orzec o skuteczności kurkuminy u chorych na nowotwory ^[1]. Potrzebne są badania wyższej jakości ^[1]. Odnotowano również działanie niepożądane: w jednym z badań w grupie przyjmującej kurkuminę istotnie częściej występowały wymioty ^[1].

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM To najważniejsza część tej pozycji. W badaniu opublikowanym w 2019 r. (Cancers) u chorych na raka piersi przyjmujących tamoksyfen dodanie kurkuminy (1200 mg trzy razy dziennie) zmniejszyło pole pod krzywą stężenia endoksyfenu o 7,7% (95% CI: −15,4 do 0,7%; p=0,07), a kurkuminy z piperyną — o 12,4% (95% CI: −21,9 do −1,9%; p=0,02) ^[2]. Endoksyfen jest czynnym metabolitem tamoksyfenu, czyli tą postacią leku, która działa ^[2]. Autorzy konkludują, że jednoczesne przyjmowanie kurkuminy może obniżyć stężenie endoksyfenu poniżej progu skuteczności — ich zdaniem potencjalnie u 20–40% chorych — szczególnie u osób szybko metabolizujących przez CYP2D6 ^[2]. Zwracamy uwagę, że piperyna, dodawana do preparatów po to, by zwiększyć wchłanianie kurkuminy, w tym badaniu POGŁĘBIŁA niekorzystny efekt ^[2].

Narodowy Instytut Raka (NCI) formułuje ogólną zasadę: „Tell your doctor if you're taking any dietary supplements, even vitamins, no matter how safe you think they are” — i przypomina, że część takich preparatów może zmienić działanie leczenia przeciwnowotworowego ^[3].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY Nie podajemy liczb dla interakcji kurkuminy z cytostatykami ani z inhibitorami kinaz, ponieważ nie udało się ich potwierdzić w dostępnych źródłach klasy referencyjnej — jedyną interakcją potwierdzoną klinicznie u chorych jest opisana wyżej interakcja z tamoksyfenem. Nie znaleźliśmy też danych klinicznych o ryzyku krwawień okołooperacyjnych u chorych onkologicznych przyjmujących kurkuminę. Brak liczby jest tu informacją, a nie przeoczeniem: liczba niepotwierdzona byłaby gorsza niż jej brak.

Ta strona opisuje stan wiedzy i nie jest poradą dla konkretnej osoby ani zaleceniem przyjmowania lub odstawienia jakiegokolwiek preparatu.

Źródła

1. Gutsche et al. — Curcumin as a complementary treatment in oncological therapy: a systematic review, European Journal of Clinical Pharmacology 2025: europepmc.org ↗
2. Hussaarts et al. — Impact of Curcumin (with or without Piperine) on the Pharmacokinetics of Tamoxifen, Cancers 2019: europepmc.org ↗
3. National Cancer Institute — Complementary and Alternative Medicine (CAM): cancer.gov ↗

CO MÓWIĄ DOWODY Najmocniejszym dostępnym opracowaniem jest metaanaliza z 2022 r. (Nutrition Research), obejmująca 12 badań kontrolowanych i 1184 chorych z kacheksją nowotworową ^[1]. Wynik jest rozdzielony: jakość życia poprawiła się (standaryzowana różnica średnich 0,70; 95% CI 0,01–1,40; p=0,048), przeżycie było dłuższe (stosunek median 1,10; 95% CI 1,02–1,19; p=0,014), natomiast masa ciała nie wzrosła (SMD 0,10; 95% CI −0,06 do 0,26; p=0,236), a beztłuszczowa masa ciała nie zmieniła się w sposób istotny (SMD −0,17; 95% CI −0,36 do 0,03; p=0,095) ^[1]. Wniosek autorów brzmi dosłownie: omega-3 poprawiły jakość życia i przeżycie, ale nie masę ciała ^[1].

SIŁA DOWODÓW — UMIARKOWANA, WYNIKI ROZBIEŻNE Górna granica przedziału ufności dla jakości życia (1,40) i dolna dla przeżycia (1,02) pokazują, że są to wyniki na granicy istotności, oparte na badaniach o różnej metodyce ^[1]. Kacheksji nowotworowej nie da się odwrócić samym postępowaniem żywieniowym — piszemy o tym osobno w pozycji poświęconej żywieniu w kacheksji — a omega-3 nie zmieniają tego obrazu.

INTERAKCJE I BEZPIECZEŃSTWO Najczęstsza obawa dotyczy krwawień. Metaanaliza 11 badań z losowym doborem, obejmująca 120 643 uczestników (Journal of the American Heart Association, 2024), nie wykazała zwiększenia liczby krwawień przy suplementacji omega-3 (rate ratio 1,09; 95% CI 0,91–1,31; p=0,34); podobnie wypadły udar krwotoczny, krwawienie wewnątrzczaszkowe i krwawienie z przewodu pokarmowego ^[2]. Zastrzeżenie dotyczy dużych dawek oczyszczonego EPA: w zaplanowanej z góry analizie ryzyko względne krwawienia wzrosło o 50%, przy bardzo niewielkim wzroście ryzyka bezwzględnego (0,6%) ^[2]. Ryzyko wiązało się z dawką EPA (różnica ryzyka 0,24; 95% CI 0,05–0,43; p=0,02), a nie z równoczesnym leczeniem przeciwpłytkowym (różnica ryzyka −0,01; 95% CI −0,02 do 0; p=0,056) ^[2]. WAŻNE ZASTRZEŻENIE: abstrakt tej metaanalizy nie wyodrębnia chorych na nowotwory, więc przenoszenie jej wyniku na osoby w trakcie chemioterapii lub przed zabiegiem jest ekstrapolacją, a nie danymi wprost ^[2].

Osobną, nierozstrzygniętą kwestią pozostaje przyjmowanie preparatów o działaniu przeciwutleniającym w trakcie chemioterapii i radioterapii — piśmiennictwo nazywa bilans korzyści i ryzyka w tej sytuacji tematem spornym. NCI formułuje ogólną zasadę: „Tell your doctor if you're taking any dietary supplements, even vitamins, no matter how safe you think they are” ^[3].

ZAKRES TEGO, CO TU PISZEMY Nie podajemy dawek docelowych ani schematu przyjmowania, bo byłoby to zalecenie dla konkretnej osoby, a nie opis stanu wiedzy. Nie znaleźliśmy również danych o chorych przyjmujących jednocześnie warfarynę lub doustne antykoagulanty — przytoczona metaanaliza analizowała wyłącznie tło przeciwpłytkowe ^[2]. Ta strona nie jest poradą dla konkretnej osoby.

Źródła

1. Jin X et al. — Omega-3 polyunsaturated fatty acids improve quality of life and survival, but not body weight in cancer cachexia: a systematic review and meta-analysis of controlled trials, Nutrition Research 2022: europepmc.org ↗
2. Javaid M et al. — Bleeding Risk in Patients Receiving Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials, Journal of the American Heart Association 2024: europepmc.org ↗
3. National Cancer Institute — Complementary and Alternative Medicine (CAM): cancer.gov ↗

CZEGO DOTYCZY TA POZYCJA

Mowa o zmęczeniu nowotworowym (cancer-related fatigue) — wyczerpaniu nieproporcjonalnym do wysiłku i nieustępującym po odpoczynku, które jest najczęstszym objawem zgłaszanym w trakcie leczenia onkologicznego. Pozycja dotyczy jednego konkretnego surowca: korzenia żeń-szenia amerykańskiego (Panax quinquefolius). NIE dotyczy żeń-szenia azjatyckiego (Panax ginseng) ani koreańskiego czerwonego — to inne gatunki i inny profil ginsenozydów, a przywoływana niżej rekomendacja została sformułowana wyłącznie dla gatunku amerykańskiego.

CO MÓWIĄ DOWODY

Głównym dowodem jest wieloośrodkowe badanie randomizowane z podwójnie ślepą próbą i placebo, NCCTG N07C2 (JNCI, 2013; PMID 23853057): 364 chorych z 40 ośrodków, 2000 mg sproszkowanego korzenia dziennie przez 8 tygodni.

• pierwszorzędowy punkt końcowy (podskala ogólna kwestionariusza MFSI-SF) po 8 tygodniach: zmiana 20,0 (SD 27) w grupie żeń-szenia wobec 10,3 (SD 26,1) w grupie placebo, p = 0,003
• różnica NIE była istotna po 4 tygodniach — efekt pojawił się dopiero przy dłuższym stosowaniu

Wytyczna ASCO i Society for Integrative Oncology dotycząca postępowania w zmęczeniu nowotworowym umieszcza żeń-szeń amerykański wśród opcji, które „mogą być rekomendowane u dorosłych w trakcie leczenia onkologicznego”, zaznaczając zarazem, że pewność i jakość dowodów dla interwencji w zmęczeniu nowotworowym są niskie do umiarkowanych. To sformułowanie warunkowe („mogą być”), a nie zalecenie mocne.

Mniejsze, nowsze badanie randomizowane z placebo w Supportive Care in Cancer (2026; PMID 41838185) u 65 osób po leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego wykazało poprawę punktacji zmęczenia po 4 tygodniach (3,99 ± 0,86 wobec 5,37 ± 1,27; p < 0,001), ale dotyczyło ono ekstraktu Panax ginseng w dawce 250 mg — czyli innego gatunku i dawki niż badanie N07C2, więc nie należy traktować obu wyników jako potwierdzenia tego samego.

CZEGO TE WYNIKI NIE MÓWIĄ

Nie mówią, że żeń-szeń wpływa na przebieg choroby nowotworowej — mierzonym punktem końcowym było samopoczucie, nie przeżycie ani odpowiedź na leczenie. Nie mówią też, że jest to postępowanie pierwszego wyboru: w tej samej wytycznej interwencje o najlepiej udokumentowanym działaniu na zmęczenie to aktywność fizyczna i oddziaływania psychologiczne, a nie preparaty doustne. Nie wiadomo wreszcie, czy efekt utrzymuje się po odstawieniu i czy dotyczy zmęczenia utrzymującego się długo po zakończeniu leczenia.

INTERAKCJE Z LECZENIEM ONKOLOGICZNYM — CZĘŚĆ OBOWIĄZKOWA.

• WARFARYNA i inne antagoniści witaminy K: żeń-szeń opisywany jest jako mogący obniżać INR, czyli osłabiać działanie przeciwkrzepliwe. U chorych onkologicznych, u których zakrzepica jest częstym powikłaniem, ma to znaczenie praktyczne.
• LEKI METABOLIZOWANE PRZEZ CYP3A4, w tym inhibitory kinaz tyrozynowych (np. imatynib): opisywano przypadki uszkodzenia wątroby przy jednoczesnym stosowaniu żeń-szenia. Mechanizm interakcji z tą grupą leków jest ten sam co przy dziurawcu, choć kierunek i siła są gorzej udokumentowane.
• LEKI PRZECIWCUKRZYCOWE: żeń-szeń może obniżać stężenie glukozy, więc działanie sumuje się z leczeniem hipoglikemizującym.
• DZIAŁANIE ESTROGENOPODOBNE: ginsenozydy wykazują in vitro aktywność estrogenową, a preparaty ekstrahowane etanolem zawierają ich więcej. W badaniu N07C2 celowo użyto czystego, sproszkowanego korzenia, a nie wyciągu etanolowego. U osób z nowotworami hormonozależnymi jest to powód do ostrożności, choć dowodów klinicznych na szkodę brakuje.

DECYZJA NALEŻY DO LEKARZA

Zmęczenie nowotworowe ma odwracalne przyczyny, które trzeba wykluczyć w pierwszej kolejności — niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, ból, zaburzenia snu, depresję, działanie leków. Suplement nie zastępuje tej diagnostyki. Włączenie jakiegokolwiek preparatu roślinnego w trakcie chemioterapii, terapii celowanej lub leczenia przeciwkrzepliwego wymaga uzgodnienia z lekarzem prowadzącym i farmaceutą klinicznym.